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标题: 眼科门诊病历的手写，可打印！ [打印本页]
作者: 医学资料吧 时间: 2017-4-30 16:38
标题: 眼科门诊病历的手写，可打印！
l 主诉：主要症状+持续时间，少于20字
眼科病人，主要为视力障碍，感觉性症状，外观问题
l 病史采集：
n 现病史：起病时间，诱因，主要症状+伴随症状，治疗过程，有意义的阴性症状
n 既往史：类似眼部发病史、眼部手术史
n 家族史、遗传史、全身病史
n 注意：眼别，与眼病相关的全身病史
l 检查顺序，由外向内，先右后左
n 视力：远视力、戴镜视力；针孔视力；光感，光定位；近视力
n 眼压
n 眼睑：
u 红肿？浮肿？硬结？内外翻？
u 睫毛情况，两侧对称？
u 上睑提起及闭合功能？
u 常见：睑缘炎，眼睑缺损，上睑下垂，睑内外翻，色素痣
n 泪器：
u 泪小点位置、泪囊区、挤压有无分泌物、泪腺区有无压痛或肿块
u 常见：慢性泪囊炎、泪囊区囊肿、泪腺肿瘤
n 结膜：
u 有无充血、出血、瘢痕、水肿、滤泡、乳头、睑球粘连、异物、溃疡、
n 角膜：
u 溃疡、混浊、新生血管、KP
u 荧光素染色，角膜知觉检查
n 巩膜：
u 有无黄染、姐姐、充血、压痛
n 前房：
u 深浅，有无积血、积脓或异物
n 虹膜：
u 颜色、纹理，有无新生血管、萎缩、姐姐、粘连、震颤、根部离断及缺损
n 瞳孔：
u 双侧等圆等大？位置居中否？
u 光反射检查
n 晶状体
u 透明度、密度
u 位置及形态
u 散瞳检查
n 眼底检查：
u 玻璃体：有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离、增值性病变
u 视网膜、脉络膜、视神经
n 眼球运动
l 诊断：
n 眼别+病名
n 与主诉相应的诊断为第一诊断
n 不要遗漏诊断
l 眼部正常专科体检（大病历）
n 视力：
n 眼睑：眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛与睑缘位正，眼睑启闭正常
n 泪器：泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅
n 结膜：结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，无解释、疱疹及义务，结膜囊未见脓性分泌物
n 巩膜：巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆起及压痛
n 角膜：直径约11mm，透明，无知觉减退、混浊、浸润、着色及溃疡
n 前房：深度正常，无变深变浅，无积血、积脓及异物，闪光（-）
n 虹膜：虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩及新生血管
n 瞳孔：瞳孔圆，直径约3mm，居中，对光反射存在
n 晶状体：透明，无混浊及脱位
n 玻璃体：透明，无液化、混浊、积血、积脓
n 眼眶：眼眶对称，无眶缘缺损、压痛、肿块、球后脓肿、血肿，无眶壁骨折
n 眼球：饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如
n 眼压：
n 眼底：眼底视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜及血管未见明显异常。
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作者: dtewq 时间: 2017-11-24 20:43
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