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标题: 心电图学习系列之二：心动过速的形成和一般判断机制 [打印本页]
作者: 医学资料吧 时间: 2017-8-7 22:13
标题: 心电图学习系列之二：心动过速的形成和一般判断机制
前言： 心动过速也叫快速型心律失常是我们在临床工作中比较常见一种心律失常，尤其是在急诊和外科监护室，我们这些实习生、规培生和低年资医生在判别这类心律失常时也经常感到困惑。心动过速是包含各种类型的心律失常，相互之间鉴别有时候并不容易，以下做简要总结。
总原则： 遇到心动过速即心率＞100次/分首先要看节律是否规整，然后看QRS宽不宽，具体分析如下：
一、节律规整+窄QRS波
如果是节律齐+窄QRS波的心动过速，首先可以排除心房颤动，房性心动过速和房扑伴不等比例的房室传导，多源性房性心动过速；接下来重点需要看有没有P波？什么样的P波？具体如下：
（一）有P波
1、窦性P波： 则为窦性心动过速
（1） P波电轴和形态正常 （注意窦性P波的标准，见学习系列一）
（2） 心律＞100~180次/分
（3） P波的幅度常增高，PR间期常随心率的增快而减少
（4） 典型心电图（Fig.1）
Figure1: 窦性心动过速
（5） 有时因心率过快，P波隐藏在T波里呈“驼峰”样（Fig.2 A-B）
Figure 2：P波隐藏在T波里呈“驼峰”样（A）；II导联示T波有切迹，为P波和T波重合所致（B）
（6） 窦性心动过速的常见原因：
① 生理性应激,如运动、焦虑、疼痛、发热、贫血、血容量不足、低血压、低氧血症；
② 高碳酸血症、酸中毒；
③ 心肌缺血/心肌梗死、心肌炎；
④ 心力衰竭：心率增加可是失代偿期或预后不良的首发症状；
⑤ 肺栓塞：窦性心动过速是急性肺栓塞最常见的心律失常；
⑥ 内分泌改变，如嗜络细胞瘤、甲亢；
⑦ 药物：咖啡因、酒精、尼古丁、可卡因、沙丁胺醇及其他β受体激动剂、儿茶酚胺、阿托品、氨茶碱
（二）无P波或P波不易辨认：
可能是阵发性室上性心动过速或以固定比例房室传导的心房扑动
1. 阵发性室上性心动过速：
包括房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT）和房性心动过速，AVNRT和AVRT最为常见，约占90%，二者基本心电图特点为节律规整的窄QRS波心动过速，具体区分依赖P'波和QRS的相对位置关系， 最终鉴别区分需要行心内电生理检查 。
房室结折返性心动过速（AVNRT）：
（1）AVNRT是临床最常见的阵发性室性心动过速，简单的说就是心脏激动起源于房室结，兴奋在房室结反复传导折返所致；
（2） 由于冲动几乎同时激动心房和心室，逆行的P’波紧挨着QRS波，可隐藏在QRS波群中或出现在之前或之后，不易辨别（Fig.3A），约2/3不出现明显的P'波，1/3 P'波出现在QRS波之后，极少数在QRS波之前；
Figure 3
（3） AVNRT中逆行的P’波可造成假S波（Fig.4A中II、III导联）和假R波（Fig.4A中V1）的出现，这与正常窦性QRS波形成鲜明对比（Fig.4B）， 此为与AVRT鉴别点。
Figure 4：AVNRT假S波贺假R波（A）；正常窦性QRS波（B）
（4）由于冲动几乎同时激动心房和心室，逆行P’波非常靠近QRS波，故R-P'间期＜P'-R间期，且R-P'间期＜70ms
（5）可伴有继发性ST段下移，T波倒置改变
（6）AVNRT典型图形（Fig.5）：
Figure 5：AVNRT
房室折返性心动过速（AVRT）：
（1）AVRT是激动在房室之间存在的旁路径传导，P’波不易辨别（Fig.3B）
（2）旁路径传导的本质是胚胎期心脏发育时，房室之间的纤维分隔不全，致有残存的心肌束通过纤维隔；旁路与其他心肌组织一样，具有兴奋性和传导性，分为顺向AVRT（Fig.6A）和逆向AVRT（Fig.6B）；
Figure 6
（3） 由于AVRT时冲动先激动心室后激动心房，逆行P’波紧跟在QRS波之后，但不融合在QRS波之中，即P‘波与QRS波相对分开的（此为AVNRT鉴别点），但可与T波有重合（Fig.7）
Figure 7
（4） P'波的特点：在II、III、aVF导联出现倒置宽大的P’波（Fig.7、8），P‘波逆向、宽大是因为旁路介导的冲动逆向右心房传导（顺向AVRT）所致；
（5） 由于AVRT时冲动先激动心室后激动心房，故R-P'间期较AVNRT长，R-P'间期＜P'-R间期，且R-P'间期＞70ms
（6） 可伴有继发性ST段下移，T波倒置
（7） AVRT典型心电图（Fig.8）
Figure 8
房性心动过速：
（1） 房性心动过速（AT）伴等比例房室下传时（2:1，3:1）的心律，QRS波也是规整的；
（2） 心率100~250次/分，AT与窦性心律不同的主要是P波；
（3） 由于房性心动过速时激动顺序依然为先激动心房后激动心室，故P’波在QRS波前，但也可隐藏在其中不易辨别，在II、III、aVF导联倒置，aVR、V1直立；
（4） 由于房性心动过速时激动顺序依然为先激动心房后激动心室，相对AVNRT和AVRT来说，R-P'间期＞P'-R间期，且R-P'间期＞120ms（与AVNRT和AVRT鉴别）；
（5） 此外，P'波之间有等位线、P‘波存在QRS脱漏，都提示AT可能大；
（6） AT典型心电图（Fig 13）：
Figure 13
2. 心房扑动 （锯齿波（F波、房扑波）
（1） 房扑时由于致病性电冲动沿着一个环路折返，因此产生缓慢 （相对房颤，见后）、 规律和单一形态的F波；
（2） F波频率250~350次/分，通常以固定比例房室传导（2:1=150次/分；3:1=100次/分；4:1=75次/分）（Fig.14）；
Figure 14：房扑伴3:1房室传导典型心电图
（3） F波在II、III、aVF呈负向波，无等电位线，在V1、V2导联呈正向波（Fig.15）
Fig.15：房扑伴2:1房室传导典型心电图
（4） QRS波规则，部分F波重叠在QRS波、ST段或T波中不易识别
（5） 房扑可导致QRS波、ST-T变性引起类似室内传导延迟和/或心肌缺血改变
（6） 房扑少见类型中，F波在肢导联不显眼而仅见于胸导联V1~V3上（Fig 16）；
Figure 16：箭头示V1导联上的F波
（7） 合并完全性心脏传导阻滞时，可出现交界性或室性逸博心律。
（8） 当房扑伴有完全性心脏传导阻滞和交界性心动过速时应考虑洋地黄中毒；
（9）常见病因：二尖瓣病变、器质性心脏病、高血压、搭桥术后、心肌梗塞、肺栓塞、缺氧、COPD、房间隔缺损、WPW综合症、酒精刺激等；
（10） 房扑典型心电图（Fig.14、Fig.15、Fig.17、Fig.18）
Fig.17：房扑伴4:1房室传导典型心电图
Fig.18：房扑伴2:1至4:1房室传导典型心电图
二、节律不齐+窄QRS波
1. 多源性房性心动过速（Multifocal Atrial Tachycardia, MAT）
（1） MAT定义：P波有三种或三种以上形态；PP间期和PR间期不同；P波可被阻滞（即P波后没有QRS波），如Fig.19中箭头所示；
Figure 19
（2） MAT认为是频发房性早搏和心房颤动/扑动之间的一种过渡性心律失常；
（3） 常见病因：肺心病（最常见）、COPD、缺氧、器质性心脏病、心力衰竭、术后、脓毒症、肺水肿；
（4） 注意与房颤的区别：房颤无等电位线，而多源性房性心动过速有明显的等电位线和P波
（5） 典型心电图表现（Fig.20）：
Figure 20
2. 心房颤动（AF）
（1） P波消失，为大小、振幅、间距和方向均不一致的f波（Fig.21），在V1、V2、II、III、aVF导联易见；
（2） 心室节律明显不规则 （当基线起伏波动不明显时的重要推断） ，频率在100~180次/分（Fig.21）；
Figure 21
（3） 房颤时由于其致病性电冲动沿着多个环路折返，所有产生快速、不规则和多形的f波
（4） 注意事项：① 房颤时如果RR间期规则，可能存在二度或三度房室传导阻滞；② 洋地黄中毒时由于完全性心脏阻滞伴交界性心动过速从而导致QRS波规则 （因此无论什么时候，当患者在服用洋地黄过程中出现房颤合并规律的心室率，都需考虑洋地黄中毒的可能） ；③ 如果心室率大于200次/分，QRS波时间大于0.12s，应考虑WPW综合症。
（5） 典型心电图表现（Fig.22）
Figure 22
三、QRS宽大：室性心动过速
室性心动过速（Ventricular Tachycardia, VT）：3个及3个以上的连续室性期前收缩，其频率超过了100次/分；
VT分根据持续时间为连续性或非持续性，根据波形分为单形或多形（Table 1）;
Table 1
1. 单形性室性心动过速（Monomorphic VT） ：QRS-T波形完全相同（Fig.23）
Figure 23
（1）心室夺获（Capture beat）指心房下传的激动发生在心室搏动之前，表示全部的QRS波由竞争性心房激动波引起的心室激动，有助于支持持续性室速的诊断（Fig.24、Fig26）：
（2）室性融合波（Fusion beat）指心房下传的激动与VT的QRS波同时发生，有助于支持持续性室速的诊断（Fig.25、Fig 26）：
Figure 25
（3） 房室分离（AV dissociation）：宽QRS波心动过速时有房室分离现象是室性心动过速的特异性标准（Fig.26箭头所示）.但由于QRS的连续出现，P波经常被掩盖而导致难以辨认，重点观察II和V1导联，P波相对容易发现
（4） 典型心电图（Fig 26、Fig.27）：
Figure 26:
Figure 27
（5） 关于单形室性心动过速的几个要点：
① 单形室性心动过速可发生在结构正常的心脏，也可发生在有任何器质性心脏患者；
② 室速的临床症状主要取决于心室率和心脏收缩功能，症状包括心悸、气短和头昏；
③ 发生在陈旧性心肌梗塞患者的单形性室性心动过速，常有绕心肌瘢痕组织的折返机制引起，而并非由急性心肌 缺血造成。如无其他症状，此类患者不必被看做“急性冠脉综合症”来处理；
④ 持续性的室速发作时出现心输出量减少及心肌需氧量增加，导致需氧性缺血和变性，最终发展为室颤，因此， 出现持续性室速的患者应考虑直流电复律治疗；
⑤ 有器质性心脏病患者出现持续性室速是安装植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator , ICD）的治疗指针。
2. 多形性室性心动过速
其临床类型分为QT延长和非QT延长
（1） QT延长就是尖端扭转性室速（torsades de pointes , TdP）的基本病因，可以是先天性或获得性，主要表现为QRS波与波之间在振幅和极向上不相同；
（2） 非QT延长细分为急性缺血型和非缺血的集合体（儿茶酚胺敏感性室速，很少见）。
（3） 多形性室速发生在QT间期延长时叫做尖端扭转性室速，特点为QRS主波的方向逐渐变化，在同一导联中的振幅形态类似于一个纺锤轴，可分为非持续性（Fig.28）和持续性（Fig.29）。
Figure 28: 非持续性多形性室速
Figur 29: 持续性多形性室速
（4） 典型心电图表现（Fig.30）
Figure 30: 多形性室性心动过速心电图
（5） 室速的常见病因：器质性心脏病；低钾血症/高钾血症；低氯血症/酸中毒；药物（洋地黄中毒、抗心律失常药、吩噻嗪、三环类药物、咖啡因、乙醇、尼古丁）；二尖瓣脱垂；偶尔可见正常人。
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