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标题: 临床执考女性生殖系统笔记（ 病理妊娠） [打印本页]
作者: 医学资料吧    时间: 2016-1-26 15:29
标题: 临床执考女性生殖系统笔记（ 病理妊娠）
一、流产
（一）概念
妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止称流产（早产的胎儿有存活率，流产的那是肯定活不了的）妊娠12周前终止称早期流产；妊娠12周至不足28周终止称晚期流产
（二）病因
包括胚胎因素、母体因素、免疫功能异常和环境因素。
1.胚胎因素:染色体异常是早期流产最常见的原因。
2.母体因素:宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤引发胎膜早破导致晚期流产。
3.免疫功能异常:与调节性T细胞功能低下有关。
（三）临床表现及临床类型
1.临床表现：主要是停经后阴道流血和腹痛。
2.临床类型 实际上是流产发展过程中的不同阶段
（1）先兆流产：子宫大小与停经周数相符，宫口未开，少量阴道流血。
（2）难免流产：宫口开了，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫口内，东西还没有出来，所以子宫大小与停经周数相符。
（3）不全流产：宫颈口已扩张，妊娠物排出了一部分，还有一部分留在里面，所以子宫小于孕周。容易引起大出血
（4）完全流产：妊娠物已全部排出，子宫接近正常大小，宫颈口已关闭。
3种特殊情况：
1）稽留流产（过期流产）：死胎在宫内没有排出来，它最危险的并发症是DIC。
2）习惯性流产：指连续自然流产3次及以上或者连续2次及以上的自然流产者。每次流产多发生在同一妊娠月份。早期流产常见原因为胚胎染色体异常，免疫功能异常、黄体功能不足等，晚期流产常见原因为宫颈内口松弛等。
3）流产合并感染：最常见于不全流产。
（四）诊断
停经+阴道流血+腹痛=流产
辅助检查 首选B型超声。
（五）处理
1.先兆流产：保胎，禁止性生活，黄体功能不足者肌注黄体酮注射液10～20mg。
2.难免流产和不全流产：两个字“清宫”
4.完全流产：主要是看有没有排干净，有没有感染。
5.稽留流产：处理较困难，处理前应查凝血功能4项，做好输血的准备。
6.流产合并感染：原则为控制感染同时，尽快清除宫内残留物。
二、早产
（一）概念、病因
1.概念 早产是指妊娠满28周至不足37周间分娩者。
2.病因 胎膜早破、下生殖道及泌尿道感染、妊娠合并症与并发症、子宫过度膨胀及胎盘因素、子宫畸形、宫颈内口松弛、吸烟喝酒等
（二）临床表现及诊断
表现和正常分娩一样，只是时间提前了。
（三）处理
胎膜未破，胎儿存活、无胎儿窘迫，无严重妊娠合并症及并发症时，应设法抑制宫缩，尽可能延长孕周。胎膜已破，早产不可避免时，应设法提高早产儿存活率。能保就保，不能保就只有生了。
药物治疗 多选用抑制宫缩药物，首选硫酸镁，其次是沙丁胺醇。还可以用地塞米松，促进胎肺成熟。
三、过期妊娠
（一）概念
妊娠≥42周尚未分娩称过期妊娠
（二）病因
1.雌、孕激素比例失调；2.头盆不称；3.胎儿畸形；4.遗传因素
过期妊娠与羊水的变化没有关系。
（三）病理
羊水 妊娠42周后羊水减少迅速，减至300ml以下；羊水粪染率明显增高。
（四）诊断
主要是判断胎盘功能。
1.胎动计数 正常的每小时4-6次，每12小时大于30次，如果小于10次，说明胎儿缺氧。
2.孕妇尿雌激素/肌酐比值 小于10为胎盘功能不良。
3.胎儿监护仪检测 无应激试验 NST有反应提示胎儿无缺氧，宫缩应激试验CST，如出现晚期减速提示胎儿缺氧。
4.B超显示羊水＜2cm提示胎儿有危险。
四、异位妊娠
受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，以输卵管妊娠壶腹部最常见，其次为峡部、伞部，间质部妊娠最少见。
（一）病因
输卵管炎症 是异位妊娠的主要病因。
其次还有输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、避孕失败等
（二）病理
1.输卵管妊娠的变化与结局
（1）输卵管妊娠破裂：多见于早期（6周）输卵管峡部妊娠（比较窄）。
（2）输卵管妊娠流产：多见于妊娠8～12周输卵管壶腹部妊娠。
（3）继发性腹腔妊娠：是妊娠掉到腹腔内种植并存活，形成继发性腹腔妊娠。
2.子宫的变化：虽然是在其它地方妊娠，但是子宫内膜仍然会出现蜕膜反应。
（三）临床表现及诊断
1.临床表现
（1）停经 多有6～8周停经史
（2）腹痛 是输卵管妊娠的主要症状，常伴有恶心、呕吐。
（3）阴道流血 胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，量少呈点滴状。
（4）晕厥与休克
（5）腹部包块
2.体征
阴道后穹隆饱满，宫颈举痛或摇摆痛，为输卵管妊娠的体征之一，只要出现其中任何一个那就是输卵管妊娠。
3.诊断
（1）阴道后穹隆穿刺（首选）：是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。抽出不凝血液，说明有血腹症存在。
（2）腹腔镜检查（确诊）目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准
（3）子宫内膜病理检查：见到绒毛膜就是宫内孕，仅见蜕膜未见绒毛说明宫外孕。
（四）治疗
1.期待疗法
2.化学药物治疗
3.手术治疗 分为保守手术和根治手术，有生育要求的、年轻的一般采用保守手术。对年纪大的，没生育要求、症状很严重的，采用根治手术。
五、妊娠期高血压疾病
（一）概念
发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压（首次出现）、蛋白尿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。原来都有高血压的不是妊高症，那是妊娠合并高血压。
（二）子痫前期-子痫高危因素与病因学说
子痫前期-子痫高危因素 初产妇、孕妇年龄过小或大于35岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状况，均与子痫前期一子痫发病风险增加密切相关。
（三）子痫前期-子痫基本病理生理变化
基本病理生理变化是全身小血管痉挛
（四）子痫前期-子痫对母儿的影响
1.对孕产妇的影响：可以发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后血循环衰竭等并发症，严重者可致死亡。
2.对胎儿的影响：胎盘功能减退可致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生儿死亡。
（五）分类
1.轻度：妊娠20周以后出现BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h
2.重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.Og/24h，血清肌酐>106μmmol/L，血小板<100×109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑或视觉障碍；持续性上腹不适。
先兆子痫：出现头痛、呕吐、视物模糊等颅高压症状
3.子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。
妊高症是一个连续的过程：
1.一个怀孕的妇女出现了高血压、蛋白尿就是妊高症。
2.在妊高症的基础上，出现了视力模糊，头痛呕吐，就是先兆子痫。
3.在先兆子痫的基础上再出现了手足抽搐，那就是子痫。
（六）诊断
1.首选眼底检查，视网膜小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度，可反映本病的严重程度。
2.肝肾功能测定：尿酸在慢性高血压患者中不升高，而在妊高症中它是升高的。尿酸升高只出在两个病，一个是妊高症，另一个是痛风。
（七）治疗
1.休息，保证充足的睡眠
2.解痉：首选硫酸镁，但是硫酸镁容易中毒，所以只要在治疗过程中出现膝反射减弱或消失，就提示为硫酸镁中毒。
3.利尿药物：脑水肿首选甘露醇，肺水肿首选速尿。
4.降压首选肼屈嗪
如果上面的措施都不行，那就要终止妊娠。其指征为：
①子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者
②子痫前期患者孕周已超过34周
③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者
④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；
⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。（先要控制抽搐）
（八）HELLP综合征（新增）
有溶血、肝酶升高及血小板减少三大特点
六、妊娠剧吐
就是指严重的早孕反应，处理就是补充水电解质。
七、胎盘早剥
（一）概念
妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘，在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。
（二）病理
胎盘早剥的主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。
胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色淤斑，称子宫胎盘卒中。
（三）临床表现及诊断
1.分度及临床表现 根据病情严重程度，将胎盘早剥分为3度。
（1）Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小。
（2）Ⅱ度：胎盘剥离面达胎盘面积1/3左右。
（3）Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2。临床表现较Ⅱ度重。患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，子宫硬如板状（只要出现这个，直接诊断胎盘早剥）。
2.辅助检查：首选B型超声检查
（四）并发症
1.DIC：胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因。
2.产后出血；3.急性肾衰竭；4.羊水栓塞
（五）处理
纠正休克和及时终止妊娠
八、前置胎盘
（一）概念
前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。
（二）病因
可能的因素有：子宫内膜病变或损伤是前置胎盘的高危因素（多次刮宫、分娩、子宫手术）；双胎妊娠时胎盘面积过大，前置胎盘发生率较单胎妊娠高1倍；受精卵滋养层发育迟缓等。
（三）分类
1.完全性前置胎盘 胎盘组织完全覆盖宫颈内口。
2.部分性前置胎盘 胎盘组织部分覆盖宫颈内口。
3.边缘性前置胎盘 胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。
（四）临床表现及诊断
无痛性反复阴道流血——前置胎盘。
完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”
边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。
部分性前置胎盘介于两者之间。
检查首选B型超声检查
（五）对母儿的影响
1.产后出血
2.植入胎盘
3.产褥感染
4.早产及围生儿死亡率高
（六）处理
1.期待疗法: 适用于妊娠＜34周、胎儿体重＜2000克、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇就选期待疗法
2.终止妊娠：孕妇发生休克，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠；胎龄达孕36周以上；胎肺已成熟；胎龄未达孕36周，出现胎儿窘迫征象，都要考虑终止妊娠。
多采用剖宫产终止妊娠。
九、双胎妊娠
（一）分类
1.双卵双胎：两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎
2.单卵双胎：一个受精卵分裂形成的双胎妊娠称单卵双胎
（二）处理
第一胎儿娩出后，胎盘侧脐带必须立即夹紧，以防第二胎儿失血。
十、巨大胎儿及肩难产
（一）概念
胎儿体重达到或超过4000g称巨大胎儿。胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称肩难产。
（二）诊断
1.腹部明显膨隆，子宫长度：＞35cm，胎头跨耻征多为阳性。
2.B型超声检查：胎头双顶径＞10cm（正常的是8.5cm）
十一、羊水过多
（一）概念
妊娠期间羊水量超过2000ml称羊水过多。
（二）病因
胎儿畸形、双胎妊娠、糖尿病孕妇等都可以导致羊水过多。最常见的原因是胎儿畸形，其中以消化道畸形以食管及十二指肠闭锁最常见。
（三）临床表现及诊断
1.急性羊水过多 羊水急速增多，多发生在妊娠20～24周，可以导一系列致压迫症状。
2.慢性羊水过多 较多见，多发生在妊娠晚期，症状较缓和。
3.辅助检查
B型超声检查 ①测量羊水平段（AFD法）＞7cm，诊断为羊水过多。
          ②计算羊水指数（AFI 法）＞18cm诊断为羊水过多。
（四）处理
人工破膜放羊水后，腹部放置沙袋以防血压骤降；一次放羊水量不超过1500ml，避免腹内压急剧下降。
十二、羊水过少
（一）概念
妊娠晚期羊水量少于300ml称羊水过少。
（二）病因  常见原因有：胎儿畸形（主要是肾、输尿管畸形）、胎盘功能减退等
（三）临床表现及诊断
B型超声检查： 妊娠晚期羊水平段≤2cm为羊水过少；≤1cm为严重羊水过少。羊水指数≤8cm为可疑羊水过少；≤5cm诊断为羊水过少。
十三、胎儿生长受限
（一）概念  足月胎儿出生体重＜2500g，（如果高于正常的上限4000g为巨大儿）
（二）病因  影响胎儿生长的因素包括母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能。
（三）分类与临床表现
1.内因性均称型：属于原发性，外表无营养不良表现，组织无异常。胎儿无缺氧表现。预后不良。
2.外因性不均称型：属于继发性，容易导致新生儿脑神经受损
3.外因性均称型
检查首选B超
十四、死胎
妊娠20周后胎儿在子宫内死亡称死胎
B型超声检查胎心和胎动消失
死胎一经确诊，应尽早经羊膜腔注入依沙丫啶引产，不然会就容易出现DIC.
十五、胎膜早破
（一）概念 宫口还没有开全，胎膜就破了，为胎膜早破。
（二）诊断 孕妇突感有液体从阴道流出，一般就是胎膜早破。
（三）对母儿的影响
1.由于胎膜破了宫就对外界开放了，所以容易出现感染。破膜超过24小时，其感染机率为正常的10倍。
2.对胎儿的影响：常诱发早产，早产儿易发生呼吸窘迫综合征。
（四）处理 破膜超过12小时，抗生素预防感染。
十六、胎儿窘迫
（一）病因 胎儿急慢性缺氧
（二）临床表现及诊断
急性窘迫：（1）胎动增加12小时＞30次或24小时＞60次，随后减弱、次数减少，最终消失；
          （2）胎心率变化 胎心率 ＞160次/分或＜120次/分，尤其是＜100次/分或＞180次/分时。
          （3）不管是什么试验，只要看到晚期减速那就说明有胎儿窘迫
          （4）羊水胎粪污染：Ⅱ度和Ⅲ度
          （5）酸中毒 胎儿头皮血pH≤7.20 、P02＜10mmHg、PCO2＞60mmHg提示胎儿窘迫
（6）雌激素/尿肌酐＜10
慢性窘迫 （1）胎心率变化：正常胎心120-160次/分，缺氧早期胎心率 ＞160次/分；缺氧严重时＜120次/分，如果出现晚期减速、重度变异减速，那就说明有胎儿窘迫
（2）胎动异常：如果12小时小于10次，说明胎儿窘迫。这里要注意，缺氧早期，胎动是频繁的，缺氧加重胎动才慢慢减少。
（3）羊水胎粪污染：羊水污染分3度：Ⅰ度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧。
Ⅱ度深绿或黄绿色，提示胎儿急性缺氧。
Ⅲ度呈棕黄色、稠厚，提示胎儿缺氧严重。
（4）胎儿生物物理评分：≤3分提示胎儿窘迫，4～7分为胎儿可疑缺氧。
（三）处理
急性胎儿窘迫
尽快终止妊娠，什么方法快用什么方法：
（1）宫口未开全：胎儿缺氧严重，应立即行剖宫产
（2）宫口开全，S+3 那就用产钳助产




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