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标题: 临床执考女性生殖系统笔记（ 异常分娩） [打印本页]
作者: 医学资料吧    时间: 2016-1-29 17:00
标题: 临床执考女性生殖系统笔记（ 异常分娩）
异常分娩又称难产。影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素。
一、产力异常
（一）分类
产力是分娩的动力，以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。正常子宫收缩的特征：节律性、对称性、极性（观察不到）、缩复性。如果这些不正常，就是产力异常。分为两类：子宫收缩乏力和子宫收缩过强。
（二）子宫收缩乏力的原因、临床特点和诊断
1.头盆不称或胎位异常：是最常见的原因，肩先露、臀先露，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力。
2.临床特点
（1）协调性宫缩乏力：特点是宫缩的节律性、对称性和极性均正常，就是收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律。
（2）不协调性宫缩乏力：特点是宫缩极性倒置，正常的宫缩极性是宫底收缩强，宫颈弱，现在宫缩极性倒置了，就是反过来了，属无效宫缩。所以产程要延长。
（3）产程曲线异常
1）潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜伏期延长。
2）活跃期延长：从宫口扩张3cm开始至宫口开全称活跃期。初产妇约需4小时，最大时限8小时，若超过8小时，称活跃期延长。
3）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上。
4）第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩。
5）第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。
6）胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上。
7）滞产：总产程大于24小时
（三）子宫收缩乏力的预防与处理
协调性宫缩乏力：
发现头盆不称，应及时行剖宫产术；估计能经阴道分娩者。
一、第一产程
1)潜伏期：没有超过16个小时，一般观察，不能用缩宫素和人工破膜（它们必须要宫口开大3cm）
2)活跃期：（宫口开大3cm）有两个选择，一个是人工破膜，一个是缩宫素静脉滴注。
①缩宫素静脉滴注：适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者
②人工破膜：宫缩正常，只是产程延长，这时就可以用人工破膜。
二、第二产程（胎儿娩出期）有三种处理方法。
①缩宫素静脉滴注：用于宫缩减弱，乏力
②产钳助产：胎头位于坐骨棘以下（S≥+3）时，就用产钳。
③剖宫产：头盆不称、未入盆应及时行剖宫产术
2.不协调性宫缩乏力：严禁用缩宫素，可以给予哌替啶（4小时内不能分娩）或地西泮（2个小时不能分娩）
总结：不管是在第一产程还是在第二产程，只要头盆不称，不能入盆，完全性前置胎盘等情况胎儿肯定出不来的时候，选择剖宫产。第一产程的过程中，如果宫口＜3cm，胎儿无异常时，选择观察自然分娩（一定是一切正常的情况下）；如果宫口≥3cm，产程进展缓慢时，首选人工破膜加速产程进展，宫缩间隔时间长，宫缩乏力时，选择缩宫素注射。第二产程过程中，如果出现单纯宫缩乏力时，选择缩宫素注射；如果出现胎儿窘迫，此时S≥3时，选择产钳助产，如果S＜3时，选择剖宫产
缩宫素的禁忌症：头盆不称、完全性前置胎盘、胎儿窘迫、有剖宫产史（子宫有瘢痕的）的均不能用
（四）子宫收缩过强的分类、诊断、处理
子宫收缩过强直接导致产程缩短，容易导致急产（总产程＜3小时），引起软产道损伤和会阴撕裂伤。
二、产道异常
产道异常包括骨产道异常及软产道异常，以骨产道异常多见
狭窄骨盆的分类、诊断、对母儿影响及处理
狭窄骨盆的分类
（1）骨盆入口平面狭窄：分内外测量，外测量为骶耻外径＜18cm，内测量真结合径为＜10cm，包括单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆。（骶耻外径≤16cm或真结合径≤8cm，足月儿肯定不能入盆，选择剖宫产；骶耻外径在16—18cm时，看胎儿大小，如果胎儿小于3kg，此时可以进行试产2—4小时，试产过程中孩子仍不能下降或发生胎儿宫内窘迫时马上剖宫产，如果胎儿大于3kg时，不能试产，直接剖宫产）
（2）中骨盆及骨盆出口平面狭窄：坐骨棘间径＜10cm（看S是否大于3；S≥3选择产钳助产，S＜3选择剖宫产）
（3）骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径＜8cm，与出口后矢状径之和＜15cm属骨盆出口平面狭窄（此时一定要剖宫产）。
（4）骨盆测量：骶耻外径＜18cm或对角径＜11.5cm为扁平骨盆属扁平骨盆。坐骨结节间径＜8cm，耻骨弓角度＜90°，为漏斗型骨盆。
（5）估计头盆关系：胎头跨耻征阳性，说明头盆不称，是不能入盆的。
三、胎位异常
（一）持续性枕后（横）位的诊断、处理
分娩过程中，胎头以枕后（横）位衔接。胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后（侧）方，致使分娩困难，称持续性枕后（横）位。
处理：
1.第一产程：产程长，应保证产妇充分营养与休息。让产妇向胎腹方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。比如是枕右横位，就要孕妇左侧卧位，利于胎儿转动。
2.第二产程：初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，胎头双顶径达坐骨棘平面或更低，助产师徒手将胎头枕部转向前方，胎头位置较高疑有头盆不称或胎儿窘迫，需行剖宫产。
（二）臀先露的分类、诊断、处理
1.诊断
（1）临床表现：胎臀不能紧贴宫颈，常导致宫缩乏力，宫口扩张缓慢，产程延长。
（2）腹部检查：子宫呈纵椭圆形，宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头；耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。
2.处理
（1）妊娠期处理：妊娠30周前臀先露多能自行转为头先露，不需处理。30周后仍没有转过来的就要矫正。方法有：
①胸膝卧位；②激光照射或艾灸至阴穴；③外转胎位术：用于上述矫正方法无效者，妊娠32～34周行外转胎位术
（2）分娩期处理：剖宫产。
（三）肩先露的诊断、处理
胎体横卧于骨盆入口之上，先露为肩，称肩先露
诊断
胎儿上肢脱出于阴道口外，胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌顿性肩先露。（卡在那儿进不去出不来）宫缩继续增强，子宫上段越来越厚，子宫下段被动扩张越来越薄，子宫上下段肌壁厚薄悬殊，形成环状凹陷，形成病理缩复环（病理缩复环对应的就是嵌顿性肩先露），出现这个说明就是子宫破裂先兆，子宫快要破啦。
处理：初产妇、足月活胎：剖宫产
经产妇、足月活胎：剖宫产。宫口＞5cm，破膜不久，羊水未流尽，乙醚深麻醉下行内转胎位术，转成臀先露，待宫口开全助产娩出。





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