谈谈一个常被忽视的“小手术”——肠造口术

       肠造口术是外科很常见、很普通的一个手术，也是很多外科医生眼中很简单的一个手术。在一些外伤、肠梗阻等一些急诊手术中，可作为一种临时性救急手术；在直肠癌手术中，则可能是整个手术中的最后一道“工序”，如同术毕放置引流管等，主刀往往认为没什么技术难度，没什么技术风险，而让助手去“收尾”。而肠造口术由于往往作为一类附属性手术存在，很多医生很少去专门学习、研究它，所以在真正需要做的时候，往往心中无数，不知所措，只好硬着头皮去做，术后心怀忐忑。
       肠造口术虽然一般不会导致严重后果，但其质量的好坏往往关系到患者术后的生活质量。肠造口本身对患者就是不得已而接受的一种违反生理的残疾或畸形，而且可以发生很多并发症，如造口疝，皮肤湿疹等，给患者带来更多的苦恼和麻烦。如果造口质量高，合理得当，则可以大大减少造口给患者带来的痛苦与心理压抑，帮他们更快地恢复心态，回归正常的生活。
       下面就肠造口术谈谈自己的一点认识。
       1、肠造口常用的有乙状结肠单腔造口、袢式双腔造口，横结肠袢式双腔造口，回肠单腔造口、袢式双腔造口三肠段、五种术式。最常用的是乙状结肠单腔造口，但五种术式都应该熟练掌握。盲肠造口临床很少应用。
       2、单腔造口通常用于永久性造口，袢式双腔造口通常用于临时性造口。但单腔造口有时也可用于临时性造口，如《临床技术操作规范》普外分册p147所说的“切除病变后，肠壁水肿或全身情况不佳，不能做一期肠吻合或远端不能提出腹腔外行双腔造口”时，也可做单腔造口；双腔造口有时也可用于永久性造口，如用于发生梗阻的不能切除的直肠癌。
       3、造口的位置：人工肛门的最佳位置应该是术后并发症最少、患者处理造口十分方便之处。一般应根据Tumbull 提出的五项原则:
       ①位于脐下。
       ② 位于腹直肌内。
       ③位于腹壁皮下脂肪最高处。
       ④避开瘢痕、皱折、皮肤凹陷和骨性突起。
       ⑤患者眼能看到手能触到处。
       4、切口：单腔造口通常选用圆形切口，袢式双腔造口通常选用线形切口。圆形切口更容易护理，但袢式双腔造口如果取圆形切口则太大。单腔造口直径一般为2-3cm，术前定位时可折中取直径2.5cm圆切口（一元硬币直径刚好为2.5cm，取材方便）。
       5、腹壁处理：在所有造口术中，一般乙状结肠造口要求十字形切开腹直肌前鞘，可能与通过乙状结肠的大便基本成形有关，减小排便阻力。
       皮肤切口不必太大，肠管是否受压的关键部位在于腹壁腱肌层。单腔造口通常恰可容纳2 指，其大小对多数病人来说即已合适。袢式双腔造口腹壁切口两端缝合时，要注意松紧适当，“过紧可能影响造口肠袢的血循环及引起排便不畅；过松可引起肠脱出。一般以缝合后结肠旁能伸入一示指较合适。”
       6、肠管的固定：单腔造口通常三层固定，袢式双腔造口通常两层固定。单腔造口后鞘腹膜、前鞘、皮肤三层固定疏密度应该为＋＋、＋、＋＋＋。袢式双腔造口因为多是临时性造口，要考虑到后期的还纳，所以通常为后鞘腹膜、皮肤两层固定，且后鞘腹膜一般只与肠系膜和脂肪垂固定。《临床技术操作规范》p146认为“腹膜与结肠系膜缝合时，不要缝在结肠壁上，以免结肠收缩时撕裂肠壁形成结肠侧壁瘘，发生切口或腹腔感染”。但为了防止肠管脱出，可将腹直肌前鞘与肠壁浆肌层适当缝合几针，两侧“一般各固定4针即可”。