心力衰竭治疗原则

心力衰竭（heart failure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤血。


心衰的发病率逐年升高，作为心血管疾病治疗的最后战役，本身难度就很大，而且，约3/4的患者伴有至少1种合并症，每位患者平均伴有5种合并症。心衰和合并症之间相互影响，给治疗增加了难度，形成恶性循环，死亡率堪比恶性肿瘤。


因此，医生需要尽早识别并进行疾病风险评估，判断与心衰的相关性，并予以患者合理、规范的治疗。


01高血压


高血压是心衰的主要危险因素，高血压伴有的慢性心衰通常早期表现为射血分数正常的心衰，晚期或合并其他病变时表现为射血分数下降的心衰。控制好血压情况，有助于改善患者预后，预防与高血压有关的并发症。

1.血压理想目标


2017年，美国心脏病学会/美国心脏协会，心力衰竭指南指出：
患有高血压的心衰患者，将收缩压≤130mmHg作为降压目标。


2018年，中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐：
高血压合并射血分数降低的心衰患者，建议血压降到＜130/80mmHg。

2.药物治疗


降压药物首选ACEI/ARB和β受体阻滞剂，血压仍不达标者可联合应用利尿剂和/或醛固酮受体拮抗剂；若还不达标，可联合使用氨氯地平或非洛地平；


容量负荷过重的患者，首选利尿剂；

除传统治疗药物外，2017年美国心脏病学会/美国心脏协会心力衰竭指南更新中提到：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），可作为伴高血压的心衰患者的优选治疗。 禁用α受体受体阻滞剂、莫索尼定、地尔硫卓、维拉帕米。


02慢性肾病


心肾联合损害——心肾综合征越来越受到临床医生的关注。


心肾综合征是指心脏或肾脏对另一器官的损害不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加重心、肾功能的共同损伤和衰竭。


心肾综合征的发生率和死亡率都很高，相关研究表明，20%~64%慢性心力衰竭的患者，伴有不同程度的肾功能损伤。




1.心肾综合征分类


Ⅰ型：急性心肾综合征


急性心衰导致急性肾功能不全，临床表现为心肌和/或肾脏血流动力学改变；


Ⅱ型：慢性心肾综合征


慢性心衰引起进展性肾功能不全，临床表现为肾细胞凋亡增加，替代性纤维化增加；


Ⅲ型：急性肾-心综合征


急性肾功能不全导致急性心力衰竭，临床表现为水盐失衡，尿毒症效应，神经内分泌失调；


Ⅳ型：慢性肾-心综合征


慢性肾病导致慢性心衰和慢性肾病进展，临床表现为慢性肾病引发心肌病。


Ⅴ型：继发性心肾综合征


临床表现为微循环功能障碍，固有免疫和适应性免疫应答异常，以及其他可同时损伤心脏和肾脏的因素。




2.药物治疗


当心力衰竭患者在开始服用ACEI/ARB/ARNI或增加剂量时，出现肌酐升高：


（1）若升高＞30%，应减量；


（2）若升高＞50%，应停用。


并需要进行评估潜在肾动脉狭窄、其他伴随药物等因素。 对于心衰患者，血尿素氮水平越高，预示死亡率也越高。治疗时，还需要注意高危因素的存在，如：动脉粥样硬化的相关危险因素，肺动脉高压，使用肾毒性药物及原有肾动脉狭窄、严重感染等。


03肺部疾病


慢阻肺也是心力衰竭患者预后不良的危险因素。心力衰竭与慢阻肺、哮喘的症状有重叠，鉴别诊断上存在一定难度。肺部B超的彗星尾征联合NT-proBNP检测，可提高心力衰竭的诊断率。


药物治疗


心力衰竭合并慢阻肺或怀疑有气道高反应的患者，建议使用选择性β1肾上腺素能拮抗剂，如比索洛尔、美托洛尔等。


口服糖皮质激素会导致水钠潴留，易引起心衰加重，吸入性糖皮质激素则不导致上述问题的发生。


04糖尿病


心衰与糖尿病常同时存在，相互增加发生风险。心衰患者糖尿病的患病率为10%~47%。糖尿病患者心衰患病率是普通人群的4倍。合并糖尿病的心衰患者的心衰住院、全因死亡和心血管死亡率更高。


药物治疗


建议二甲双胍作为心衰合并糖尿病患者降糖药物的一线用药，禁用于有严重肝肾功能损害的患者，因其存在乳酸性酸中毒的风险。




注意：增加心衰住院风险的药物包括噻唑烷二酮（TZD，罗格列酮和吡格列酮）和 DPP-4（二肽基肽酶 4）抑制剂沙格列汀；




05心律失常


临床上，有10%~35%的慢性心衰患者伴有房颤，这也是充血性心衰患者最常见的心律失常合并症之一。


药物治疗


对于心衰合并房颤患者的治疗，首先应积极治疗心功能不全，控制房颤的诱发因素。针对房颤的药物治疗，以控制心室率和房颤转复为主。


除非有严重禁忌证，否则应配合抗凝治疗。必要时，可采用房颤的非药物治疗。心衰合并室性心律失常的患者，需积极进行标准药物治疗心功能不全。


对于偶发、较晚的室性早搏不予特殊处理。传统的抗心律失常药物部分禁用于心衰患者，（β受体阻滞剂与胺碘酮较为常用），对于危险级别较高且药物治疗效果欠佳的患者，应考虑植入带除颤功能的器械。

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