烧伤补液方法

        烧伤患者的补液资料很重要，国外早就有各种烧伤早期补液公式，Brooke 公式等。在国外公式的基础上，国内不少医院根据自己的经验，也总结出不少烧伤早期补液公式。但大多数公式大同小异，只是输液总量及胶、晶体比例略有不同。无论哪种方法都要计算烧伤面积，烧伤面积计算方法如下图：
        
        国内多数单位的补液公式是：
        伤后第一个 24 小时每 1%烧伤面积每千克体重补胶体和电解质液 1.5ml（小儿2.0ml），另加水分，一般成人需要量为 2000ml，小儿依年龄或体重计算；胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为 0.5∶1，严重深度烧伤可为 0.75∶0.75；补液速度：开始时应较快，伤后 8 小时补入总量的一半，另一半于以后 16 小时补入；伤后第二个 24 小时的一半，水份仍为 2000ml。
         国内另一常用公式，即
         Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积（%）×100±1000=烧伤后第一个 24 小时补液总量（ml）
         过重过轻者加减 1000ml。总量中，以 2000ml 为基础水分补充。其作 1/3 为胶体液，2/3 为平衡盐溶液。
         Parkland 公式，即在第一个 24 小时内每 1%烧伤面积每千克体重轮输入乳酸钠林格氏液 4ml。其理论基
础是，人体被烧伤后，毛细血管通透性强，不仅晶体物质能通过，蛋白质也可自由通过毛细血管壁，此时无论输入胶体液或晶体液，均不能完全留在血管内维持血容量，而由相当一部分渗至血管外进入的组织间。因此，输入的液体要扩张包括血管内外的整个细胞外液，才能维持循环血量，这样输液量就要显著增加；而细胞外液的主电解质为钠离子，因而输入含钠离子的晶体液较输入含钠离子的晶体液较输入胶体液更为合理。
         也有学者主张用高渗盐溶液。近年来，国内外很多学者认识到伤后 24 小时内单纯补给大量晶体液、水分及盐类会使病人负荷过大，还可能造成血浆蛋白过低，组织水肿明显，进一步促使病人在休克后发生感染，所以
仍主张第一个 24 小时内适量补给胶体液，这样可以减少输液量，减轻水份的过度负荷，更有利于抗休克、回
吸收以及休克期之后的治疗。
         静脉输入液体的种类视情况而定。水分除口服的外，可用 5%葡萄糖溶液补充。胶体液一般以血浆为首选，
也可采用 5%白蛋白或全血，特别是面积较大的深度烧伤可补充部分全血。也可选用右旋糖酐、409 液、706液等血浆增量剂，但 24 小时用量一般不宜超过 1000～1500ml。应用平衡盐液的目的是一方面避免单纯补充盐水时，氯离子含量过高可导致高氯血症；另一方面可纠正或减轻烧伤休克所致的代谢酸中毒。若深度烧伤面积较大，出现明显代谢性酸中毒或血红蛋白尿时，部分平衡盐溶液量可改用单纯等渗碱性溶液，以纠正代谢性酸中毒或碱化尿液。为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出，减少圣肾脏的刺激和引起肾功能障碍的可能，除碱化尿液并适当增大补液量以增加尿量外，在纠正血容量的同时可间断应用利尿药物，常用的为 20%甘露醇或 25%山梨醇 100～200ml，每 4 小时 1 次。如效果不明显时，可加用或改用利尿酸钠或速尿。另外对老年、吸入性损伤、心血管疾患、合并脑外伤等病人，为了防止输液过量，亦可间断地输注利尿药物。
        有一点要强调，任何公式只为参考，不能机械执行。要避免补液量过少或过多。过少往往使休克难以控制，且可导致急性肾功能衰竭；过多则可引起循环负担过重及脑、肺水肿，并促使烧伤局部渗出增加，有利于细菌的繁殖和感染。为此，可根据下列输液指标进行调整：
        ①尿量适宜。肾功能正常时，尿量大都能反映循环情况。一般要求成人均匀地维持每小时尿量 30～40ml。低于 20ml 应加快补液；高于 50ml 则应减慢。有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、复合脑外伤或老年病人，则要求偏低。
        ②安静、神志清楚、合作，为循环良好的表现。若病人烦躁不安，多为血容量不足，脑缺氧所致，应加快补液。如果补液量已达到或超过一般水平，而出现烦躁不安，应警惕脑水肿的可能。
        ③末梢循环良好、脉搏心跳有力。
        ④无明显口渴。如有烦渴，应加快补液。
        ⑤保持血压与心率在一定水平。一般要求维持收缩压在 90mmHg 以上，脉压在20mmHg 以上，心率每分钟 120 次以下。脉压的变动较早，较为可靠。
        ⑥无明显血液浓缩。但在严重大面积烧伤，早期血液浓缩常难以完全纠正。如果血液浓缩不明显，循环情况良好，不可强行纠正至正常，以免输液过量。
        ⑦呼吸平稳。如果出现呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等，及时调整输液量。
        ⑧维持中心静脉压于正常水平。一般而言，血压低、尿量少、中心静脉压低，表明回心血量不足，应加快补液；中心静脉压高，血压仍低，且无其他原因解释时，多表明心输出能力差。补液宜慎重，并需研究其原因。由于影响中心静脉压的因素较多，特别是补液量较多者，可考虑测量肺动脉压（PAP）和肺动脉楔入压（PWAP）以进一步了解心功能情况，采取相应措施。 输液指标中以全身情况为首要。必须密切观察病情，及时调整治疗，做到迅速准确。静脉输液通道必须良好，必要时可建立两个，以便随时调整输液速度，均匀补入，防止中断。