小儿阑尾炎诊断中的一些个人体会

      年龄越小的小儿，阑尾炎发病机会越小，但阑尾变异的机会、确诊的难度、重症和晚期病变出现的机会越大。当然这不完全是一个直线的对应关系。
    新生儿阑尾炎
    新生儿阑尾炎很少，有时我们用“极少”一词。原因当然是出生后阑尾从一个锥形管变成真正的管形的过程仍在进行，锥形的管当然是更不易于发生梗阻的。而一旦发生，除了令父母惊恐而医生百思不得其解的哭闹发热或呕吐拒食之外，它难以表现什么特殊的问题：它不会表示它的哭闹是由于腹痛，当然所谓转移性右下腹痛更无从谈起；它的呕吐加上发热并不能让多数医生判断与胃肠感冒或其他不适无关；最让人头痛的当然是它的肚子，“此时有没有腹膜刺激征存在”常常会是一个让会诊的成人普外医生发疯的疑问（忽忽，后详。不过作为专科医生的我也没有通过临床检查在术前诊断过阑尾炎）。因此，这些不幸的新生儿常常以明显的全腹膜炎送至手术室，遭受剖腹探查的无奈打击。
　　
    小婴儿和幼儿阑尾炎
    小婴儿和幼儿（几个月到三四岁不能明确表达意思之前）的阑尾炎在细心父母的仔细观察下，可以发现异常的阵发性哭闹（或“肚肚痛”的短句示意，或手捧腹部的特殊姿势），加上食欲减低和偶尔的呕吐（胃内容物），然后发热。如果此时来诊，医生需要做的第一件事是设法保持患儿安静平和的状态，保证他们的安全（比如：不必令父母将其释怀而孤零零置于白色的床单上，或者虽置于床上平卧，却仍有与患儿最亲近之人拥抚其上身）。对于经常光顾医院的小儿，对白衣白床有反射性的畏惧，这就需要更多的耐心了，与家长合作，尝试各种患儿可能起反应的方式令其安静下来（比如任其紧抱亲人，背对医生，让其亲人哄其睡觉，或让其亲人先置一手于患儿腹部，说“哦哦哦，爸爸揉揉肚肚~~~”，待其入睡或安静后，再悄悄将医生的手换至患儿腹部），轻柔扪摸，浅触感觉全腹柔软与否，再试从左下腹起稍施轻压，体会抵抗情况，渐移至右下。一般由此可查知腹部压痛情况。但如是后期病变加重，或因惊恐、不适等刺激，患儿极不合作，哭闹不已，查体就变得更难进行，并且可靠性降低。我的经验是：
1、继续努力使患儿安静下来
2、延长腹部查体时间，索性就把检查者的手固定在患儿腹部，使其在哭闹不安中有一种退而求其次的适应，在适应后开始扪查，多次检查手的适度运动，体会各部扪查时患儿反应的不同，如果反复在同一区域的扪压均引发患儿哭闹与抵抗的明显增强，忽忽,该就是这里了
3、大胆的情况下，（前提当然是常规的那些应用指征判断）使用少量镇静剂，患儿入睡后检查，此时如为内科性疾病，常无压痛，而如深压某处时患儿总是出现痛苦表情，甚至哭闹而醒，即为压痛，提示病变所在
4、换个时间，再换个时间，再换个时间，反复检查、对比（要是你说你太忙，病人太多，我明白，但有什么办法，小儿查体就这么奢侈）

      而事实是，由于上述检查的困难与不确切，及难以体会和掌握，即使患儿早期因一些消化道症状就诊，也难于早期得到“阑尾炎”的诊断。故而，这个年龄段的阑尾炎常常以全腹膜炎（由于阑尾发育不完善及大网膜功能不足等原因）、右下腹包块（常常发生于逐渐变化的坏疽性穿孔而非梗阻所致张力性穿孔病例，局部脓肿形成，当然也常有大网膜的功劳）、肠梗阻就诊或转诊于外科。基于阑尾炎的高发病率，我也有理由建议反过来推测，当这个年龄段的小儿因全腹膜炎或右下腹痛压性包块，或伴有发热白细胞升高等感染征象的肠梗阻来诊时，不妨首先考虑阑尾炎的问题。

      另一个年龄段：会说话但不听话
      大概是三四岁到五六七岁不等，特点是他们能够向家长表述腹痛等不适，但容易在疾病不适和医生反复的检查干扰（以及抽血检查等强刺激的干扰）下失去耐心，拒绝与医生合作。反复的查体使他们厌烦和抗拒，加上家长的顺从（拒绝医生在观察过程中重复查体等），这部分患儿在留院观察中由早期疑诊阑尾炎，或由早期轻症阑尾炎发展为阑尾周围脓肿及穿孔全腹膜炎的不少。我痛心于经常遇到这种情况，最具代表性的是一位儿科医生的小孩，一出现腹痛症状即住院观察治疗，但观察过程中作为儿科医生的母亲坚持自己观察，不接受专科医生的查体，七天后以全腹膜炎转至我科，当然手术中发现阑尾已全然坏掉，根部都没法包埋。
     对这部分患儿，向家长仔细询问患儿失去耐心前的种种倾诉和表现非常重要。有时候，细心的、有健康常识的家长甚至可以提供转移性右下腹痛的重要病史：）面对患儿，首要的问题仍然是力求使其安静下来，表现合作。医生或护士的友善口吻、安全的承诺、可以跟它交朋友的诱惑、合作将得到报偿（当然得父母来兑现忽忽）的承诺、现实的糖果玩具等新奇玩意的诱惑、声称它自己也可以当医生护士并教他看病的诱惑。。。。。。。一切可令他安静或转移注意力的诱惑均可试用（但请注意避免欺骗，这种心灵创伤带来今后对医生以及家长的不信任消除起来比较困难，超过目前检查合作的益处）。在合作的情况下，查体的程序接近在成人所用的那样。但如它的耐心不太好，或者你的耐心很好，不妨先“教”它扪诊：用医生的手拿起患儿的一手，象教学生那样教它扪查腹部各处，这样不仅可以增加医生的亲和力、分散患儿的注意力，使真正的压痛更为突出，更重要的是，当有真正的压痛存在时，你的手能明显感觉到它的手出现抗拒某个部位的按压，如果不是它发脾气或碰巧肠痉挛之类的在此时发作，那就是压痛点了，如果它脾气很大，总是哭闹，你可以选择：
1、换个时间待其安静再查
2、镇静（注意指征）
3、让家长控制其右手不能随意活动，放任其左手，医生按常规程序扪诊，如果没有压痛，它哭闹，但不一定抓你的手，如果有压痛，他的左手会费很大力气到右边来抓你的手（当然我是指麦氏点附近有压痛时）。如果按压左侧时不抓你的手却在你按压右下腹时来抓，确定系数较高。而若无论按压哪里它都会乱抓你的手，那就算这种方法失败。

        较大年龄儿
       主要指能够说话也基本能够听话、有一定克制力和与医生合作能力的小儿，一般在四五岁以上，至青春期前（12岁左右）。他们的阑尾炎临床表现接近成人，早期诊断相对较易，与成人相比，由于解剖结构的特点，病变向化脓、穿孔的进展仍然较快，故而在诊断阑尾炎后选择手术治疗的倾向性高于成人病例。此期患儿特别要注意的问题是：他们有说谎装病和装不病的可能：）
对这些小儿作问诊和腹部查体，与成人要求大体一致。在病史采集中需要注意的是，他们的语言表述常常是不清楚、不确切的，特别是在症状出现和变化的时间上缺乏概念。除反复向患儿本身确认症状及其变化外，仍然需要向家长了解一些时间问题，以及旁观症状表现。查体上需要比检查成人更多耐心，并且轻柔。查体中除询问压痛等问题配合检查个，还应更多注意患儿表情与回答之间是否一致。如按压某处时回答不痛，但出现保护性吸气、异常不耐烦表情，甚至痛苦表情时，要考虑患儿是否会因怕打针、住院或手术而希望掩盖身体的疾病状态。

      12、13岁以上：
基本当成人对待
查体的一些问题

     除了前面各年龄段里所提到的一些问题，还须要强调几点：
1、小儿阑尾炎症状体征跟成人的相比，变化度、不确定性、不典型性更大。不同的人、不同的时间、相同的人在不同时间作检查而出现很大不同的情况非常多见。这不是说对小儿就没有办法确定体征了，只是说对于小儿腹部检查请为不确定性留出更多的空间，或者换句话说：小心啊同志们。
2、接着前一点说，小儿在发生阑尾炎及相继的腹膜炎时，由于其腹肌发育尚不完善，腹肌紧张很可能不明显。在小儿腹部查体中，应注意防止两个极端。一个极端是由于患儿哭闹不安，查体中腹肌总是处于紧张状态，此时误认为全腹肌紧张，全腹膜炎存在；另一个极端是，在腹肌薄弱的患儿，虽有腹膜炎症发生，却无明显的肌紧张，此时“肌紧张”的程度判定特别对于经常处理成人问题的普外医生而言，常难以掌握，易于误判为“腹软”。对于第一种情况，患儿吸气间歇时医生的手感特别重要，如无腹膜炎症，尽管患儿持续哭闹，但吸气的瞬间腹部会突然变得柔软，而在腹膜炎症时，吸气间歇腹部不明显放松。对于第二种情况，经验的积累较为重要，并注意保持对这一特殊人群腹部查体特殊性的警醒，但有一点可能更实用：腹膜炎时肌紧张可能不明显，但较大范围的压痛以及远处反弹引出异常痛苦反应提示腹腔炎症。
3、反复查体至关重要。密切定时复查腹部体征，这可以使不够确定的体征变得明确。更重要的原因：小儿阑尾病变普遍进展迅速。
4、细心的医生可能会发现，我所描述的腹部查体似乎并不合符规范，因为视听叩触四诊中，我好象只谈到触诊一部分。忽忽，你是对的：但在这里我不打算全面描述小儿阑尾炎的各个方面，只谈一些问题。并且，在实际的临床工作中，对于大多数阑尾炎患儿而言，腹部外形颜色之类没有什么改变（腹胀也不是特异性的），肠鸣活跃与否应该听听，但就阑尾炎（而非其诱因如胃肠炎，或其继发病变如腹膜炎）本身而言，没有特异性诊断价值，叩诊可以了解一下肠气的分布情况，但小儿的移浊一来难以查出，二来假阳性太多，故而也是意义不够大）所以，我们最重视（不是只重视哈）的还是腹部的触诊。

无论发生什么记住医者仁心！

　

写的很好！

游客 182.203.117.x 发表于 2015-10-8 19:59
写的很好！

总结的很不错