规培一阶段OSCE考题（2017年）

辅助检查：

1. 血常规单：大细胞性贫血（老年女性，乏力1年）

2. 血生化单：溶血性黄疸（青年女性，牙龈出血1月）

3. SLE活动期

4. 肾病综合征

5. I型呼吸衰竭（老年男性，突发喘憋）

读图：X线5张：气胸、中心型肺癌、心衰伴肺水肿、肠梗阻、大叶性肺炎（中叶）

EKG：STEMI（广泛前壁）、III度AVB、频发？室性期前收缩（只给了5秒半张图，有2个室早）、室颤、右束支阻滞

会诊：一个糖尿病15年、高血压10年病人，晚期控制不佳肾功能不全、水肿、腹水，入院后原发病调整药物控制好了，突发阑尾炎伴血色素下降（入院CBC正常，复查HB96g/L），请外科会诊

SP：

咳嗽、喘憋1月，加重2周——哮喘

临床思维：

HBV携带者（肝功正常）呕血、黑便，夜间上腹痛

DX和DDX：UGIB——GU/DU（最后题目说是DU）

Hp-RUT（+），治疗？——抗HP药物治疗与疗程，注意合并溃疡者PPI时间延长

北大人民的腰穿：测压管是软的皮管！！问题：腰穿禁忌症，正常CSF压力

交待病情：中年男性，半年水肿，入院发现慢性肾衰，面临透析+肾移植。

2016考试地点：友谊医院
流程：要求7:40到场，8点后迟到15分钟取消考试资格，大多数人提前到的，我是6:50左右到达医院大门，大约7点左右找到考试地点。大约7:20可以存包，上楼，老师宣读考试注意事项的流程，然后进行登记分组。每12人一组，大概有四组。第一组先考辅助检查、影像学、心电图，共14*3分钟，第二组先按照技能操作、告知坏消息+会诊单书写，临床思维分析、接诊病人四站转站，每站14分钟，换站1分钟。考完后两大组的12人互换。一二组考试期间，三四组候考室待考，一二组考完后三四组考，期间不允许交流。
要求：辅助检查单项70分以上通过，其余要求单项80分以上通过。

第一大部分：为每人一台电脑，打开PPT或Word，每个项目内部允许来回看，项目之前不能来回看（但没有硬性设置，提前看被发现会当做**处理），每做完一段收答题纸，再发下一张答题纸（在答前一部分时老师默默地给每个人发下一部分答题纸）。
1.影像学5个：

• x-线检查类型及部位，征象，诊断。
  
• 心电图诊断：窦性心律，2度AVB，多了不扣分。不用描述
  
• 辅助检查：初步诊断：缺铁性贫血可能性大。依据：小细胞，低色素，贫血，不要抄化验单！
  

上午卷：1.正侧位胸片：右肺胸腔积液；2.钡灌肠X线：结肠癌。3.正位胸片：右肺脓肿；4.正位胸片：肺转移瘤；.5高分辨肺CT：支气管扩张。
下午卷：1.立位腹平片：消化道穿孔；2.正位胸片：右侧气胸；3.正侧位胸片：右肺肺炎4.正位胸片：左肺癌/中央型肺癌 5.正位胸片：肺水肿。
    2.心电图10个：心房扑动；心房颤动，左心室肥大；急性前间壁心肌梗死；急性下壁、后壁心肌梗死，一度房室传导阻滞，窦性心动过缓；B型预激综合征；室性早搏；室性心动过速；尖端扭转型室性心动过速，心室颤动；阵发性室上性心动过速；三度房室传导阻滞。（心电图不要求写描述，我没有写，时间还是有点紧）

3.辅助检查5个：梗阻性黄疸；肾病综合征；Ⅱ型呼吸衰竭（血气）；Graves病；系统性红斑狼疮活动期。慢性粒细胞白血病糖尿病酮症酸中毒 化脓性脑膜炎

第二大部分：
1.综合技能：爱伤观念：操作前沟通、注意事项、同意书、手法流畅，无菌观念。
胸腔穿刺术，问题：为何选择下一肋上缘为穿刺点，胸膜反应的处理，胸穿的并发症（同行其他人有考腰穿、腹穿、骨穿的）
2015 腹穿，问禁忌症，要边做边说
操作检查结果的判读！
介绍自己，了解病史
确认适应症、禁忌症
核对患者身份（问、腕带、床头卡），签署知情同意
测量生命体征，核实阳性体征
无菌原则，垃圾分类

胸穿
适应症：
禁忌症（3条以上）：只有腰穿有绝对禁忌症
准备工作：区分左右，同向vs镜像，患者排尿，生命体征，体格检查（皮肤溃疡，阳性体征，标记穿刺点）
无菌原则：帽子，口罩自己提前备好！摸病人前洗手，摸无菌物品前洗手，要是脏了，可以要求换无菌物品，手不能低于操作台
检查与核实：检查密闭性和通畅性；“您是不是没有麻药过敏”，和助手核实麻药浓度和剂量
穿刺位置，
操作：请助手用无菌止血钳固定位置，第一管不留常规，气胸抽气可以按抽液方法，第一次抽气不超过1000ml。
再次消毒，用无菌辅料覆盖
说3句话：穿刺点别着水3天，平卧30分钟，有事找大夫
测生命体征，写操作记录

腹穿
左下腹，反麦氏点或第二穿刺点，术前术后测腹围，胸穿包
洗手：手消液，六步洗手法
穿刺针：大量腹水➡迷路进针（Z字形进针），诊断性穿刺直接进针即可；麻药直接进针即可
大量腹水，多头腹带加压包扎
并发症和处理
注意事项

腰穿
绝对禁忌症：颅内压过高
一次性腰穿包
体位：助手协助
口述定位：髂脊最高点与后正中线交汇处，
模型上：摸脊突，固定车
头在左侧，针斜面和进针方向略向头侧30度
食指顺着针向前进
穿刺深度：成人4-6cm，儿童2-4cm
拿管：右手拇指和食指拿管，中指
压力：70~180mmH2O
侧压前，请助手协助患者缓慢伸直双腿
第一次没穿出来，可拔出针重新穿刺，若第二次还不成功，就说如果穿出来，继续做
再次消毒，敷料覆盖
去枕平卧30分钟
放出等量液体再打药。

骨穿
不考推片
不考活检病理，只考穿刺
禁忌症最少，严重的出凝血障碍是相对禁忌。
固定穿刺针进针深度1~1.5cm，防止进针过深
抽0.2ml骨髓液

2.告知坏消息：胃癌，术前化疗+手术+术后放化疗。
交代病情要点（每项4分，共40分）
1、自我介绍
2、告知谈话目的：想跟您谈谈病情和下一步治疗
3、询问是否需要其他家属参与！！！
4、探寻患方对疾病的理解！！
5、分段提供信息
6、表达同情
7、确定病人了解情况（有什么不明白吗？）
8、适度的等待
9、提供正面信息（支持治疗方案的信息）
10、考虑病人的意见(小心绕回合)
任务完成：传达信息准确完整(具体化验)，确认知晓
交流技巧：分步告知，观察情绪，表达同情（你的情况我特别理解，你确实挺不容易），给予时间调整情绪，正面信息，尊重意见，答应给病人持续的支持。
交流注意事项：无复杂专业术语（DIC），无不切实际的承诺。


会诊单：诊断，判断(原因未明)，怀疑某情形需要做，是否需要某种措施。
肺鳞癌Ⅱ期，请胸外科会诊（上午），下午为肥厚性梗阻性心肌病发现甲状腺结节请内分泌科会诊（下午）。
    2015 IE内科治疗无效要手术
会诊：5 糖尿病各种并发症的患者可能阑尾炎，请外科会诊

3.临床思维分析：诊断只要一个，鉴别至少3个病因，设计体检和辅助检查。
持续性胸痛，心电图提示急性下壁、后壁心肌梗死，诊断，鉴别，查体，辅助检查，紧急治疗，后续治疗（上午）。急性髓细胞白血病，三系减少的原因，治疗等（下午）。   
2014 胃（十二指肠）溃疡和糖尿病酮症酸中毒
2015 急腹症，说诊断和鉴别诊断，查体重点，需要哪些检查，读CT片，治疗重点
SLE，发热原因，胸痛原因(要命的肺栓塞！)查体：首先注意生命体征！！（体温，血压，心率，呼吸频率），皮肤黏膜，淋巴结，头颈心肺腹，四肢关节，神经系统（和疾病相关的），激素+免疫抑制剂：激素用什么，怎么用，疗程；免疫抑制剂选什么；抗生素用什么，剂量，疗程
冠心病：生命体征，结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，肺部啰音，心脏杂音，心律，下肢水肿。治疗原则：一般治疗（休息，吸氧，限盐），对症治疗（利尿，降压），对因治疗(激素+免疫抑制剂)，伴随疾病治疗（并发症，合并症），替代治疗(肾，甲状腺)，要注重轻重、缓急（eg 休克等急重症，还是慢性病）。
急性心梗心衰，肾病综合征，急性肾损伤
用语的规范性：风湿性心瓣膜病
冠心病
急性心肌梗死，几支病变
心脏大不大
心律（窦性心律）
心功能分级（Killip，NYHA）
4.接诊病人：（病史7~8分钟，查体4~5分钟，拟诊1~2分钟）：重点病史采集(眼神接触，姓名性别年龄职业民族，先问开放性问题，在针对、不要问太多撒网，不要诱导性问题，询问既往诊疗过程)，重点体格检查，简要判断(1个主要诊断和1个鉴别诊断)。持续性腹痛，问诊+查体，诊断，一个鉴别诊断。
2015 胸闷半年，重点查体，说一个诊断一个鉴别
查体内容：颈部检查（颈静脉、甲状腺触诊），浅表淋巴结触诊（颈部、锁骨上、腋窝），胸部叩诊（包括肺部对比叩诊以及肩胛下角线以及锁骨中线的肺界叩诊）、胸部听诊（呼吸音），心脏触、叩（不需要测量心界）、听诊，腹部触诊（浅、深以及肝脾触诊）、叩诊（全腹叩诊及移动性浊音、肝肾区叩痛），观察有无下肢水肿，Babinski征，脑膜刺激征

5. CPR：做够5组，问CPR有效指证，除颤后变细颤了该怎么处理
CPR：CAB
院外：地点，携带除颤器。
判断：同时呼吸和脉搏(8~10s)。室颤，无脉室速，停搏，电机械分离。
部位：胸骨中下段，掌根不离胸
2015年新规：100~120次，5~6cm，仰头抬颏法捏鼻，吹气后离开，观察胸廓。
评估：5个循环后，除颤仪评估音律，再判断呼吸脉搏
呼吸：呼吸球囊，吸气时间1s，吸呼比1：1.5~2，潮气量400~600ml(1/3体积)。低级气道包括口对口和球囊，30:2；高级气道需插管，6s1次，10次/分。
除颤器：心底部和心尖部。双相波150~200j，单相波360j。右侧手柄有充电键。默认非同步状态。电击后继续CPR。

2010年北京宣武医院第一阶段临床技能考试


第一站  询问病史查体写病历  
询问真实病人，包括现病史和其他病史
呼吸科 肺脓肿，支气管扩张，发热待查，肺间质纤维化；
心内科 冠心病，心肌梗死，心衰，
消化科 消化道溃疡，出血，胰腺炎，血液 慢粒，PNH，ITP
内分泌 糖尿病，肾病综合征，急诊科 空洞原因待查，COPD，大叶性肺炎，支气管哮喘


核心查体检查内容：颈部检查（颈静脉、甲状腺触诊）；浅表淋巴结触诊（颈部、锁骨上、腋窝）；胸部叩诊（包括肺部对比叩诊以及肩胛下角线以及锁骨中线的肺界叩诊）；胸部听诊（呼吸音），心脏触、叩（不需要测量心界）诊、听诊；腹部触诊（浅、深以及肝脾触诊）、叩诊（全腹叩诊及移动性浊音、肝肾区叩痛），观察有无下肢水肿，Babinski征，脑膜刺激征


第二站  心电图 10份心电图，写出诊断线片；5份X线片及病例摘要，给出诊断和主要诊断依据，5份辅助检查结果，根据结果写出诊断  
第三站  操作对模拟人执行下列操作之一：胸穿、腰穿、腹穿、下尿管胃管、心肺复苏，回答问题


第四站 病例分析：
风心、二尖瓣狭窄、房颤、心衰，肺部感染，包括查体注意事项、辅助检查、诊断、治疗，后来出现腰痛、血尿，诊断及治疗。（肾动脉栓塞）急性肾小球肾炎查RF、C3等类似问题，诊断尽量全面，比如一些疾病诊断后要分期、分型等。
SLE、狼疮性肾炎，形式与上述相同。


第五站 操作：下尿管胃管、心肺复苏、做心电图、腰穿的禁忌症。

第六站 辅助检查：胸腔积液性质、肝细胞黄疸、乙肝、呼酸、贫血