心电图学习系列之一：正常心电图的形成和一般判断机制

前言：心电图是每一位医学生和临床工作者都应该掌握的最基本检查技术之一，尽管我们在医学院校中学过并理解了心电图，但在实际应用中还是经常会感到困惑，尤其是我们这些实习生、规培生和低年资医生。首先我们要真正懂得何为正常心电图，在此基础上才能去发现异常心电图。

一. 心电图上图形产生成的机制：

1. 心肌除极方向面向哪个导联，在这个导联就产生正向波（Fig.1A）

2. 心肌除极方向背向哪个导联，在这个导联就产生负向波（Fig.1B）

3. 心肌除极方向垂直哪个导联，就在这个导联就产生双向波（Fig.1C）

这是心电图各种波形产成的而最基本原理。

二. 正常心电图的特征：

(1) 心率为60~100次/分

(2) 各导联P波均存在，P波形态正常

(3) 每个P波后都有QRS波

(4) PR间期为0.12~0.20s

(5) QRS波时间≤0.12s，无病理学Q波，无左/右心室肥厚高电压

(6) QT间期＜0.45s

(7) QRS心电轴不偏

(8) 胸导联正常R波递增

(9) ST段无抬高、无压低

(10) T波双支圆滑不对称

三. 重要解释

1. 正常窦性心律的判断标准：

(1) 每一个QRS波前都有P波，每一个P波后都有QRS波，且伴随一个正常的节律

(2) 判断方法：仅看II和aVR导联的P波就能确定是否是窦性， P波在aVR导联呈负向，II导联为正向，则为正常窦性节律

(3) 机理解释：窦房结的P波，心房除极化方向是从右向左指向下的，因此心房除极波面向II导联产生正向P波，背向aVR导联的为负向P波（Fig. 2A）；假如心房不是窦房结激动，而是由异位的房室交界区激动产生的，则心房除极方向由左指向由上，因此除极波面向aVR导联产生正向P波，背向II导联的为负向P波（Fig. 2B），即逆向P波（P’波）

(4) 注意事项：窦性心律只是回答控制心房的起搏点问题，其实在窦性心律的基础上可以伴有任何程度的房室传导阻滞，这也是为何有所谓的窦性心律并2:1、3:1的房室传导。

2. 正常P波：成人在一般静息状态下，任何导联P波振幅都应小于0.25mv（2.5mm），宽度小于0.12s

3. 正常R波递增：正常的胸导联R波不一定必须由V1~V6导联逐步升高，但是总的趋势是相对增高。

4. T波双支圆滑不对称：

(1) 当T波直立时，上升支坡度较缓，下降支坡度较陡，且迅速回到基线；当T波倒置时，下降支坡度缓慢，上升支较陡，且迅速回到基线（Fig.3 A）

(2) 这与高钾血症的高尖T波形成鲜明的对比（Fig.3 B）

(3) 如果T波在任何一个胸导联呈正向，它必须保持在所有的左侧胸导联呈正向，否则就是不正常

5. QRS波产生的机理：还是通过心肌除极方向与导联的关系来解释，心室除极分两个阶段：（必须理解，此机理是日后理解左、右束支传导阻滞图形的基础）

(1) 第一个阶段：如Fig.4A，心室的室间隔除极向右心室扩散，除极方向指向右侧；因此V1导联面向这一除极方向，形成的QRS波的起始部分的r波（称间隔r波），而V6导联背向这一除极方向形成负向的q波（称间隔q波）

(2) 第二阶段：如Fig.4B，由右心室向左心室除极，除极方向指向左侧；因此V1导联背向这一除极方向形成负向的S波，而V6导联面向这一除极方向形成正向的R波

(3) 综合：因正常左心室占优势，所以整个心室的除极综合向量的方向是指向左下的，因此aVR导联的QRS波方向总是负向的， V2~V6导联的R波总的趋势是相对增高

6. QRS平均电轴

(1) 定义：指的就是QRS波群在额面（肢体导联）上的大体位置（即所指的方向）

(2) 判断电轴偏移的方法：I、II、III导联R波的方向

(3) 电轴右偏解释：当I导联QRS波群向下，而II、III导联的QRS波群都向上，则说明心室的除极方向是面向II、III导联，背向I导联的（图形产生机制见前1）；再比较II、III导联的R波幅度大小，III导联的R波大于II导联的R波，说明心室的除极方向更接近III导联，因此偏右（Fig.5）

(4) 电轴左偏解释：当I导联QRS波群向上，而II、III导联的QRS波群都向下，则说明心室的除极方向是面向I导联，背向II、III导联的；再将II 导联S波和R波的比较，如果R=S呈RS波形，侧心脏除极方向正好垂直II导联，也就正好是-30度；电轴左偏超过-30度是，侧S波大于R波呈rS型，因此可以判断电轴左偏（Fig.6）

四. 正常心电图的常见图形表现：

1. 正常ECG

2. 电干扰的正常ECG：可能是绝缘不良，过滤不良等

3. 基线漂移的正常ECG：电传导不良，移动，电极线缠绕等

4. 骨骼震颤干扰的正常ECG：肌肉收缩产生的高频不规则波