羊水栓塞讲解

     羊水栓塞：是羊水中的有形物质(扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等 )进入母体血循环而引起一系列病理生理变化，是产科中一种少见而危险的并发症。发生率文献报道不一致，为1∶5000～80000，但病死率高达50％～86％。
    循环羊水进入母体的条件：
    胎膜已破
    有较强的子宫收缩(宫缩过强或缩宫素应用不当
    血管开放(胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂或剖宫产等
     羊水进入的途径为：
     子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉
     胎盘边缘静脉窦
     损伤的子宫血窦(如子宫破裂、子宫颈裂伤)
     发病机理
     急性呼吸循环衰竭：羊水中存在来自胎儿的微粒物质，一旦进入母体血循环，则微粒物质栓塞造成小血管机械性阻塞，这些微粒物质还具有化学介质性质，能刺激肺组织产生和释放前列腺素F2α、E2及5-羟色胺等血管活性物质,使肺血管发生痉挛，肺动脉压升高，右心负荷加重，左心房压急剧下降，于是心搏出量明显减少，肺通气与血流比例失调，最终致末梢循环衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此种原因。此外，羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反应而导致休克。
     过敏性休克:羊水作用，尤其是胎粪可致母体发生过敏性休克，也可以引起猝死.个体对外界抗原的反应程度决定了临床症状的严重程度，羊水进入产妇体内是一常见现象，但并非所有的患者均发生严重的并发症。Clark等认为以往对这一综合征采用“羊水栓塞”这一词可能不恰当，用 “妊娠过敏样综合征” (Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy)可能更为合适。  
      急性弥散性血管内凝血（DIC）：羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍，一般认为羊水中含的促凝物质类似于Ⅲ因子，可激活外源性凝血系统，导致DIC。除此外羊水中还含有第Ⅹ因子激活物质、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些促凝物质促使血小板聚积，使凝血酶原转化为凝血酶，同样通过血液的外凝系统激活了血凝而发生急性DIC，血中纤维蛋白原被消耗而下降，纤溶系统被激活造成高纤溶症及凝血障碍。
       多系统脏器损伤：本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。
       羊水栓塞病理生理改变示意图：

       检查及诊断
       1.X线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大。
　　2.肺动脉或下腔静脉中取血找到羊水成分可确诊。
　　3.DIC实验室检查。
        骤死病例唯有经过尸体解剖检查（尸检）方可确诊。肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管内发现羊水内容物。如不能进行尸检，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水内容物或用苏丹Ⅲ染色见红色脂肪球也可确诊。　
        治疗措施
       羊水栓塞得处理主要原则：改善低氧血症；抗过敏和抗休克；防治DIC和肾功能衰竭 ；预防感染。
　   1.抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选用氢化可的松，即时500mg，一般每日1000～2000mg，静脉滴注。但激素可抑制网状内皮系统功能，使已激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，故反复应用时应注意。
      2. 吸氧：应争取行正压持续给氧，至少用面罩给氧，鼻导管给氧效果不佳。


　   3.解除肺动脉高压：必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。常用药物有下列：
　　（1）氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌痉挛作用。剂量为0.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml，静脉注射。
　    （2）罂粟碱：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物。剂量为30～60mg加入25%葡萄糖液20ml，静脉注射。
　　（3）阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。剂量为0.5～1mg，静脉注射.
　　（4）酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为20mg加入10%葡萄糖液250ml，静脉滴注。


        4.抗休克：羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关。
　　（1）扩充血容量：应尽早、尽快扩充血容量，但应用不当极易诱发心力衰竭。有条件者最好用肺动脉漂浮导管，测定肺毛细管楔压（PCWP），如无条件测量PCWP，可根据中心静脉压指导输液。在穿刺的同时抽血5ml，作血液沉淀试验，涂片染色寻找羊水成分，并作有关DIC实验室检查。
　    （2）纠正酸中毒：首次可给5%碳酸氢钠100～200ml，最好做动脉血血气及酸碱测定，按失衡情况给药。
       （3）调整血管紧张度：休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者，可选用血管活性药物。
      5.防治DIC：羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素，以抑制血管内凝血，保护肾脏功能。首次应用肝素量1mg/kg，加入生理盐水100ml内，静脉滴注；在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等，以补充凝血因子，制止出血不凝。
    　6.预防心力衰竭：可用快速洋地黄制剂，西地兰0.2～0.4mg稀释于25%葡萄糖液20ml，静脉注射，另辅以呋塞米40～80mg，静脉注射，防治心力衰竭，对提高抢救成功率具有重要意义。
　　7.产科处理