阑尾炎手术注意事项经验总结

       总结一：
       在基层普外科最多见的四种病中，阑尾炎当排第一位。于是，阑尾切除术自然成了培养外科医生入门的手术。然而，工作多年的老医生，有时也被术中寻找阑尾所困扰。业内人士都承认，不好做的阑尾赶不上做一个胃大部切除术省事。在诊断明确和麻醉充分的前提下，我谈几点体会。
　　1.切口 不管是右下腹斜切口还是直切口，首先必须是压痛点最显著的一点为中心。
　　2.熟悉解剖学知识和阑尾位置的变异 打开腹膜，有的阑尾就在眼皮底下，恐怕不少普外医生都捡过这样的“便宜”，但这种机会不多。相反，有时为找阑尾，两三个小时过去了，主任也找来了，还是没找到。此时，不要轻易下“先天缺失”的结论。事实上我干了几十年外科，没遇到过缺失的。当然，也没遇到过完全一模一样的阑尾！除绝大部分在右下腹外，较常见的位置还有盆位、肝下、腹膜后、黏膜下（也有“浆膜下”一说）。有的长15厘米以上；有的粗如小肠，很像美克耳憩室；还有很短的，不足1厘米；也有细如一根火柴杆。有的深在，需推开小肠，紧贴后腹膜，几乎与髂血管或输尿管相邻。此时千万注意不要出现副损伤。那么，有没有比较可靠的寻找方法呢？有！找盲肠。
　　3.寻找盲肠的方法 盲肠的位置常有变异，大多数都在右下腹。除非炎症特重，阑尾与盲肠已粘成一个团块，此时只好以手指钝性分离阑尾。找阑尾一般先以大镊子紧贴侧腹壁下到腹腔，然后夹住肠管。注意，很容易就提上来的不是盲肠，那是小肠。盲肠较厚，不要只夹很少一点肠壁，容易造成浆膜下出血或破损。找到并提出盲肠，阑尾就好找了。有的盲肠是游动的，但只要贴侧腹壁按向内、向上、向下几个方向找，均可找到。 有的盲肠很短，末端在肝下，此时就要将切口适当上延，但延长切口前一定用手指摸到盲肠或阑尾。有时盲肠在脾曲，这种情况少见，同样还是要找到盲肠或横结肠，然后适度牵至术创处，再进行下一步。
　　4.特殊位置的阑尾 浆膜下的阑尾：往往盲肠已在你的手中，此时你摸摸盲肠壁，就会发现阑尾就在其内，你可以适当绷紧肠壁，大胆切开肠壁浆肌层，阑尾往往自然解放出来。盲肠腔很宽大，你只要仔细修补好就是了，术后不会狭窄。如果阑尾除根部与盲肠相连，体尾部都固定在腹膜外，此时让助手内牵盲肠，提起侧腹膜，剪开，钝性游离一部分盲肠，阑尾则很容易被剥离出来。
　　5.认清阑尾 阑尾急性炎症不难识别，但诊断错误时，往往反复操作，病人不能长时间配合，所以一定要冷静，不可草率从事。有人曾把输卵管当阑尾切了，要引以为戒。


       总结二：
       一个退休的老者，整理他的手术经验，主要是针对年轻医生的，我摘录下来。
       阑尾切除术体会：
      1、阑尾切除术是普外科最常做的手术，但常由此引起医疗纠纷。一位初入外科的年轻医师从一开始便应打好基础，不图“切口小，速度快”的虚名，做到做一例手术，病人平安，无任何并发症的，出院一例。做一例好一例，时间长了，自然成为一名好医生。
      2、阑尾切除术的关键是沿结肠带找阑尾和阑尾系膜必须双重结扎。
阑尾系膜出血是最危险而可以避免的并发症。肥胖人阑尾系膜脂肪层后，加上炎性水肿，若阑尾残端保留过短，一次性结扎过松，结扎线易滑脱而导致出血。所以，阑尾系膜应将结扎缝扎作为常规操作是非常必要的。
     3、当盲肠壁水肿质脆时，不必做荷包缝合，只需用附近的回盲皱襞、侧腹膜等覆盖阑尾根部即可，其实术中仅用贯穿缝合结扎阑尾根部术后也不易漏
     4、术中必须找到真正的阑尾，学会与输卵管、脂肪垂等的区别，不要自己骗自己。
     5、当阑尾炎诊断不明确时，多半是病程早期或体症轻，此时应消炎输液治疗观察24小时，当诊断明确后才动员手术治疗。千万不要一碰上右下腹痛就诊断阑尾炎。
     6、术后发生肠瘘多数是因为术中误伤肠管，少数是阑尾残端处理不妥所致。肠瘘预防：当阑尾根部和回盲部明显水肿脆硬做荷包缝合后，易发生。腹腔内脓肿破溃入肠管，引流管、纱布、异物压迫或刺入肠管均可发生肠瘘。术中误伤肠管或止血钳钳夹肠管可发生延迟性肠穿孔。术中遗留盲肠疾病或小肠炎、憩室炎穿孔等均可以造成肠瘘。
     7、术前应仔细鉴别是胃穿孔还是阑尾穿孔。
     8、记住盲肠癌可能产生与阑尾炎类似的转移性腹痛，对老年人阑尾炎或脓肿病人，术前应了解有无排便习惯的改便，可做钡灌肠透视。

      顺便跟两句个人体会：
      1、对于新手来说，首要的是掌握阑尾的正常位置及手术方法。个人体会，80%以上的阑尾均位于盲肠内位末端回肠后方，因此进腹后首先在此位置找阑尾，用摄子两手交替提盲肠末端基本都是可以找到的。手尽量不进腹。
      2、如果用上述方法找不到，则用右手指伸入盲肠末端去探查，大部分都是能找到的，当然首先还是回肠后方。
      3、如果还找不到，则需探查其它地方，对于新手来说，这时就应请上级医生了。
      4、对于特殊位置的阑尾大家说的都挺多的，我就不说了，强调一点，特殊的阑尾毕竟是少说，所以不要早下结论。
       5、切口万变不离其中均应麦切口氏，因为阑尾的变异很多但盲肠很少变异（当然也有特殊情况）个人体会切口无论大小稍微靠外一点靠近侧腹膜比较好找。
　　6、因盲肠三条结肠带均汇于阑尾根，故循结肠带追踪为一较可靠途径；
　　7、按阑尾常见部位寻找，即回盲瓣下方约2.5cm处，按“右手法则”（右手于旋前位时，以回肠末端为拇指，中、环、小指握拳为盲肠，食指位置为阑尾）寻找食指所代表的阑尾，其体、尖部多见于盲肠前位、回肠前位、盲肠后位、盲肠下位等；
　　8、沿回盲肠系膜或回盲皱襞追索；
　　9、大网膜移位处；
　　10、渗液积脓集中处；
　　11、发炎的阑尾为一硬条索状物，术中可以手指探寻这一感觉，这一法则常常为手术医生所首选，但正规来讲，因过多扰动腹膜腔易加重肠粘连，并不提倡将这一手法作为寻找阑尾的首要方法。另一方面，以手探摸时应注意鉴别女性的输卵管，勿将其作为阑尾而误切；（关于是否用器械还是用手以前有讨论，个人认为手感亦然是很可行的方法）
　　12、常见的变异部位，如盆位、肝下位；
　　13、回盲部无阑尾，可能阑尾位于腹膜后位、盲肠浆膜下壁内甚至盲肠腔内等特殊位置。