脂肪栓塞综合征学习

        脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrom，FES)是外伤、骨折等严重伤的并发症。自1882年Zenker首次从严重外伤死亡病例肺血管床发现脂肪小滴和1887年Bergmann首次临床诊断脂肪栓塞以来，虽然已经一个世纪，并有不少人从不同角度进行过研究，但因其临床表现差异很大，有的病例来势凶猛，发病急骤，甚至在典型症状出现之前即很快死亡，有的可以没有明显的临床症状，只是在死后尸检发现。因此直至近20年对其病理生理才有进一步的认识。Bagg(1979)等认为该综合征是骨折创伤后72h内发生的创伤后呼吸窘迫综合征。创伤早期如出现心动过速，体温升高超过38℃，动脉氧分压(PaO2)下降以及肺部出现“暴风雪”阴影等特殊征象，可以确诊。Broder认为除外伤外，灼伤、代谢性疾患、减压病、结缔组织病、严重感染、新生物、骨髓炎等也可诱发FES。
脂肪栓塞综合征在骨折后并不罕见，该综合征是以肺部病变为基础，肺功能不全为中心，并有神经系统改变的一组综合征。进行性肺部病变发生呼吸衰竭，是主要的死亡原因。轻者可无死亡，或病死率低，为0～5.5%。最高病死率多见于股骨干骨折合并多发骨折，或合并休克者，分别为50%和60%。也可因骨折部位而异，如胫骨骨折为3.4%，股骨干骨折为9%，两者同时有骨折则为20%。各类骨折后，临床脂栓征平均病死率为16.3%。在治疗过程中，应从预防着手，采取治疗措施的各个环节，包括护理均应认真对待，否则常易发生不应有的治疗失误而危及病人生命。
        脂肪栓塞综合征临床表现差异很大，Sevitt将其分为三种类型，即暴发型、完全型(典型症状群)和不完全型(部分症状群，亚临床型)。不完全型按病变部位又可分纯肺型、纯脑型、兼有肺型和脑型两种症状者，其中以纯脑型最少见。
　　一般病例可有4h～15天的潜伏期(平均约为46h)。临床出现症状时间可自伤后数小时开始至1周左右，80% 的病例于伤后48h以内发病。
　　1.暴发型 伤后短期清醒，又很快发生昏迷，谵妄，有时出现痉挛，手足搐动等脑症状，可于1～3天内死亡，由于出血点及肺部X线病变等典型症状不完全，临床诊断困难，很多病例尸检时才能确诊。
　　2.完全型(典型症状群) 伤后经过12～24h清醒期后，开始发热，体温突然升高，出现脉快、呼吸系统症状(呼吸快、啰音、咳脂痰)和脑症状(意识障碍、嗜睡、朦胧或昏迷)，以及周身乏力，症状迅速加重，可出现抽搐或瘫痪。呼吸中枢受累时，可有呼吸不规则、潮式呼吸，严重者可呼吸骤停，皮肤有出血斑。
　　3.不完全型(部分症状群) 缺乏典型症状或无症状，不注意时易被忽略。这类病人如处理不当，可突然变成暴发型或成为典型症状群，尤其在搬动病人或伤肢活动时可以诱发。
　　多数脂肪栓塞属于不完全型(部分症状群)，仅有部分症状，病情轻微，又可分为以下四型：
　　(1)无呼吸症状者：脑症状较轻微，病人仅有发热、心动过速及皮肤出血点，可有动脉氧分压下降。
　　(2)无脑及神经系统症状者：主要为呼吸困难、低氧血症、发热、心动过速及皮肤出血点等。
　　(3)无明显脑及呼吸症状者：主要表现为皮肤出血点、发热、心动过速，其中出血点可能是引起注意的要点。
　　(4)无皮肤出血点者：最不易确诊。
　　Gurd归纳脂肪栓塞临床诊断，分为主要标准、次要标准和参考标准。①主要标准：皮下出血;呼吸系统症状及肺部X线病变;无颅脑外伤的神经症状。②次要标准：动脉血氧分压低于8.0kPa(60mmHg);血红蛋白下降(10g以下)。③参考标准：心动过速、脉快;高热;血小板突然下降;尿中脂肪滴及少尿;血中游离脂肪滴。
　　凡临床症状有主要标准2项以上，或主要标准只有1项，而次要标准或参考标准在4项以上者，可以确诊。如无主要标准，有次要标准1项及参考标准4项以上者，可拟诊为隐性脂肪栓塞。
　　1.主要标准
　　(1)皮下出血：可在伤后2～3天左右，双肩前部、锁骨上部、前胸部、腹部等皮肤疏松部位出现，也可见于结膜或眼底，伤后1～2天可成批出现，迅速消失，可反复发生。因此，对骨折病人入院数天内应注意检查。
　　(2)呼吸系统症状：主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰(经常有血性)，但湿性啰音不是特有症状。典型肺部X线可见全肺出现“暴风雪”状阴影，并常有右心负荷量增加的影像。但这种阴影不一定都能发现，而且如无继发感染，可以很快消失。因此，对可疑病例，可用轻便X线机反复检查。
　　(3)脑症状：主要表现为头痛、不安、失眠、兴奋、谵妄、错乱、昏睡、昏迷、痉挛、尿失禁等症状。虽很少出现局灶性症状，但偶然可有斜视、瞳孔不等 大及尿崩症等，因此，当有些骨折病例出现难以解释的脑症状时，应怀疑脂肪栓塞。
　　2.次要标准
　　(1)动脉血氧分压：对早期诊断和指导治疗很有价值。如果在8.0kPa(60mmHg)以下则表示有低血氧，有诊断意义，严重时可只有6.67kPa(50mmHg)或更低。出现低血氧的时间不一致，有时可在伤后数小时内发生，有时出现较晚;有的早期正常或仅有亚临床型低氧血症。因此，严重外伤应每天监测，并反复测定，一般认为低氧血症出现迟者，症状亦轻。
　　低氧血症的原因，早期主要是换气和血流比值不正常，以及肺泡中氧扩散障碍;晚期则为真正分流(true shunt)引起。低血氧时，早期可由于过度呼吸，使二氧化碳浓度下降，出现呼吸性碱中毒;晚期则二氧化碳浓度显著上升，出现代谢性酸中毒。
　　(2)血红蛋白下降(100g/L以下)：Kontschorer(1936)首先提出脂栓时末梢血红蛋白下降(12h内可下降40～50g/L)，他认为是某种毒素引起的溶血现象。但有人认为是肺出血的结果，也有人认为是红细胞聚合增加所致。Pipkin认为这种现象发生在肺部X线显示病变出现之前，是有力的诊断线索，因此在入院后数天内应每天检查1次。
　　3.参考标准
　　(1)心动过速：Gurd认为脉搏在120次/min以上。
　　(2)高热：超过一般骨折病状，体温38℃ 以上有诊断意义。
　　(3)尿少及尿中出现脂肪滴：一般浮于尿液上层，故须令病人将尿液完全排空时才能发现，或用导尿法检查。
　　(4)血小板减少：血小板可急剧下降。有人认为系低血容量所致，或为DIC的影响，也有人认为与脂肪小滴凝集有关。
　　(5)血沉快：红细胞沉降率升高，可分两种，一种为伤后立刻上升;另一种为骨折后第3天急剧上升。因此，伤后5天内可上下午各测1次。Gurd认为70mm/h以上有诊断意义。
　　(6)血清脂肪酶上升：Peltiers统计创伤患者32.7%有血清脂肪酶上升，自伤后3～4天开始，7～8天达到高峰。因此3～7天内这种检查极有意义。驹田认为，创伤患者18.4%血清脂肪酶上升(有些药物对脂肪酶活性有影响，如乙醇可以减低其活性，肝素可以增加其活性，检查时应注意)。发生肺脂肪栓时，病区肺实质可以分泌脂酶以分解中性脂肪栓子，这种脂酶可以出现于体循环中，引起血清脂酶增高，故有诊断意义。
(7)血中游离脂肪：创伤患者血中游离脂肪滴发生率增高，用荧光显微镜观察，急性创伤20例中，6例有脂肪滴。有人认为血中脂肪小滴直径在10～20μm就有诊断意义。Gurd曾报道用微孔滤器滤过血清，用苏丹Ⅳ染色的方法来测定三酸甘油酯的含量和脂肪球，可以诊断脂肪栓塞。但有人认为其诊断价值不可靠。
.诊断分级 由于脂肪栓塞综合征的临床症状和体征很不典型，因此诊断有一定困难，应结合病史及各项有关指标，全面分析。Gurd按上述指标将诊断分为三级：
　　(1)可疑诊断：严重骨折创伤病员，经过初期处理后，短时间内突然出现脑部症状以及高热、脉速、呼吸困难、咳痰、啰音，甚至肺水肿等，并有轻或中度低氧血症，同时可以除外休克、感染、DIC和原有心肺疾患者，应高度怀疑脂肪栓塞，并应立即进一步检查。
　　(2)早期诊断：严重骨折创伤有明显低血氧，又不能用其他原因解释者。虽无上述的主要诊断指标，但仍有明显的次要指标，如贫血(血红蛋白低于100g/L)，血小板减少等，可以初步诊断。但应密切观察，并应开始治疗(包括呼吸支持疗法)。
　　(3)临床诊断：标准如前述。
　　目前对脂栓综合征的确诊指标尚在探索中。有人认为一旦出现脑症状，即应进行血、尿游离脂肪滴的连续观察，如低倍视野内有多个直径>10～50μm的脂滴为阳性。Sevitt等曾用肾穿刺活检，认为只要发现脂肪球就可以确诊，但操作有危险，未广泛采用。Kelly试用超声波探测脂栓，方法简便，但目前尚在探索阶段。Pollak提出伤后4天内连续观察血氧分析、血常规及血、尿脂肪滴，有助于早期诊断。Lihiri报道静脉穿刺抽血10ml，待凝固后，除去血清，将血凝块快速冷冻切片染色，如发现脂肪球则为阳性。曾有7例典型脂栓综合征均为阳性。16例骨折病例，10例阳性，其中7例早期采用激素治疗，均未发生脂栓，3例未经治疗，2例发生典型脂栓综合征;6例阴性未发生症状。说明这种方法对预测脂栓的发生率和早期治疗均有指导价值。
脂肪栓塞综合征应该如何治疗？
　　(一)治疗
　　到目前为止，尚没有一种能溶解脂肪栓子解除脂栓的药物。对有脂栓征病人所采取的种种措施，均为对症处理和支持疗法，旨在防止脂栓的进一步加重，纠正脂栓征的缺氧和酸中毒，防止和减轻重要器官的功能损害，促进受累器官的功能恢复。脂栓征如能早期诊断，处理得当，可以降低病死率和病残率。
　　1.纠正休克，补充有效循环血容量 休克可诱发和加重脂栓征的发生和发展，必须尽早纠正。在休克没有完全纠正之前，应妥善固定骨折的伤肢，切忌进行骨折的整复。否则不但会加重休克，而且将诱发或加重脂栓征的发生。在输液和输血的质和量上，须时刻注意避免引起肺水肿的发生，应在血流动力学稳定后，早期达到出入时的平衡。
　　2.呼吸支持 轻症者有自然痊愈倾向，而肺部病变明显的病人，经适当呼吸支持，绝大多数可自愈。因此，呼吸支持是基本的治疗措施。一般轻症者，可以鼻管或面罩给氧，使动脉血氧分压维持在70～80mmHg(9.3～10.6kPa)以上即可。创伤后3～5天内应定时血气分析和胸部X线检查。对重症病人，应迅速建立通畅的气道，短期呼吸支持者可先行气管内插管，长期者应作气管切开。一般供氧措施若不能纠正低氧血症状态，应作呼吸机辅助呼吸。
　　3.减轻脑损害 由于脑细胞对缺氧最敏感，因此脑功能的保护十分重要。对有因脑缺氧而昏迷的病人，应作头部降温，最好用冰袋或冰帽，高热病人尤应如此。头部降温可以大大降低脑组织的新陈代谢，从而相应减轻脑缺氧状态和脑细胞损害。脱水有利于减轻脑水肿，改善颅内高压状态和脑部的血液循环。有条件的病人可用高压氧治疗。
　　4.抗脂栓的药物治疗 ①右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)：有助于疏通微循环，还可预防和减轻严重脂栓征所并发的弥散性血管内凝血。但对伴有心衰和肺水肿的病人，应慎用。②肾上腺皮质激素：效果较好。有减轻或消除游离脂肪酸对呼吸膜的毒性作用，从而降低毛细血管通透性，减少肺间质水肿，稳定肺泡表面活性物质的作用，并减轻脑水肿。用量宜大，如氢化可的松1.0～1.5g/d，用2～3 天，停用后副作用很小。③抑肽酶：其主要作用可降低骨折创伤后一过性高脂血症，防止脂栓对毛细血管的毒性作用;抑制骨折血肿激肽释放和组织蛋白分解，减慢脂滴进入血流速度;可以对抗血管内高凝和纤溶活动。抑肽酶治疗剂量为100万u/d，可获良好作用，副作用不大。④白蛋白：由于其和游离脂肪酸结合，使后者毒性作用大大降低，故对肺脂栓有治疗作用。
　　(二)预后
　　症状较轻的脂栓(亚临床型)早期处理，预后较好，暴发型预后不良。清醒期很短即进入昏迷的患者表示病情十分危险。病死率很难统计，发生症状的脂肪栓塞病死率约为10%～20%。死亡原因多为脂栓分解，释放游离脂酸，导致出血性肺炎。因此肺脂栓被认为是脂肪栓塞死亡的主要原因。
　　脂肪栓塞治疗后，有的病例可有癫痫性精神症状、性情变化、去皮质强直、尿崩症、视力障碍、心肌损害、肾功能障碍等后遗症，但发生率不高。有的病例在外伤局部可形成骨化性肌炎。