蛛网膜下腔出血一题讲解

男性，30岁，在农田劳动中突然剧烈头痛，恶心，呕吐，并有一过性神志不清，病后天来急诊室。体检：体温38℃，右上睑下垂，眼球外斜，瞳孔大，四肢活动良，颈强，克匿格征阳性。脑CT未见异常，腰穿脑脊液均匀一致血性。下列哪项不应选用（）      
A．足量的止痛，镇静剂
B．抗纤维蛋白溶解剂
C．钙通道阻滞剂
D．脱水剂
E．血管扩张剂






本题答案应该选择：E．血管扩张剂
分析如下：
病例信息如下：
中年男性，劳动中突然剧烈头痛，恶心，呕吐，并有一过性神志不清，病后天来就诊。体检：体温38℃，右上睑下垂，眼球外斜，瞳孔大，四肢活动良，颈强，克匿格征阳性。脑CT未见异常，腰穿脑脊液均匀一致血性。可以诊断为蛛网膜下腔出血。
扩展，蛛网膜下腔出血诊断标准如下：
突然发生的剧烈头痛​、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍，应高度怀疑本病，结合CT证实脑池与蛛网膜下腔内有高密度征象可诊断为蛛网膜下腔出血。如果CT检查未发现异常或没有条件进行CT检查时，可根据临床表现结合腰穿CSF呈均匀一致血性、压力增高等特点作出蛛网膜下腔出血的诊断。
本题看考的是治疗，下面就看治疗：
临床治疗
1.一般处理及对症处理
监测生命体征和神经系统体征变化，保持气道通畅，维持呼吸、循环稳定。安静卧床，避免激动及用力，保持大便通畅，可对症应用镇静镇咳及抗癫痫类药物。（A．足量的止痛，镇静剂）
2.降低颅内压
适当限制液体入量，防治低钠血症。临床常用甘露醇、呋塞米等脱水剂降低颅内压，也可酌情选用白蛋白。当伴有较大的脑内血肿时，可手术清除血肿以降低颅内压抢救生命。
3.防治再出血
（1）安静休息，绝对卧床4-6周；
（2）控制血压，患者可能因为剧痛导致血压升高，注意去除疼痛等诱因。
（3）应用抗纤溶药物，（B．抗纤维蛋白溶解剂）以防动脉瘤周围血块溶解引起再出血，常用药物有氨基己酸、氨甲苯酸等；
（4）外科手术消除动脉瘤是防止动脉瘤性SAH再出血最好的办法。
4.防治脑血管痉挛
（1）维持血容量和血压，必要时予胶体液扩容、多巴胺静滴，3H疗法（高血容量、升高血压、血液稀释）在国外较多用于治疗SAH后脑血管痉挛。
（2）早期使用尼莫地平等钙离子拮抗剂（C．钙通道阻滞剂）。
（3）早期手术去除动脉瘤、移除血凝块。
5.防治脑积水
（1）予乙酰唑胺抑制脑脊液分泌，或应用甘露醇、呋塞米等脱水药（D．脱水剂）。
（2）内科治疗无效时可行脑脊液分流术：脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以免加重脑损害。
至于E．血管扩张剂，一般不应用，因为可以加重出血，所以对于治疗不选用血管扩张剂。