脾脏损伤处理原则

【背景知识】
脾脏损伤属于腹腔实性脏器损伤的一种；按原因可分为创伤性、医源性、自发性（多发生于病理性肿大的脾脏）。按病理解剖可分为：包膜下破裂、中央破裂（发生于脾实质，可自限或发展成为包膜下血肿甚至突破包膜）和真性破裂。脾脏是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占 20~40%，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占 10%左右。处理：坚持“抢救生命第一，保留脾第二”的原则。对于开放性脾外伤有如下分级（2004 年全国脾外科会）：
Ⅰ级 脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm
Ⅱ级 裂伤总长度＞ 5.0cm 深度＞ 1.0cm，未累及脾门，脾段血管
Ⅲ级 脾破裂脾叶血管受损，脾部分离断伤及脾门处
Ⅳ级 脾广泛破裂或脾蒂脾动静主干受损
【接诊要点】
对于可疑脾脏损伤的患者，应行心电监护严格监测生命体征变化，建立静脉通路。病史方面，重点了解创伤发生的过程，如为穿通伤需要明确穿通路径，如为闭合伤，需要明确创伤的部位；询问主要症状及变化过程，如发热、腹痛、出血等，详细询问患者既往病史。
查体方面应注意患者生命体征，注意腹部症状体征，脾区叩痛、脾区呼吸摩擦音、脾脏触诊；注意有无肋骨损伤；同时根据不同的原发病完善相应查体。必要时可行诊断性腹穿。完善血常规、肝肾功能、凝血功能检查、感染指标、血型；B 超、腹部 CT 为常用检查，对明确脾脏局部情况有重要价值。
【治疗】
单纯非手术治疗：限于Ⅰ级单纯性脾外伤，腹腔内无其他脏器破裂，应根据情况输血（2~4u），严格动态监测，如病情恶化立刻中转手术。同时应警惕延迟性脾破裂（包膜下血肿或真性破裂后被网膜等周围组织局限的血肿在 36~48 小时后冲破包膜或血凝块而出现典型的出血或腹膜刺激症状；再次破裂一般发生于 2 周内，也有迟至数月之后的，此种脾脏应予手术）。
如考虑行脾部分切除术，其前提是能恢复脾免疫功能：①脾有正常局解，②充分血供：主干动脉供血，③可保脾体积达原脾 1/3 或以上。
Tips：
1．对于脾损伤应持抢救生命第一，保留脾第二的原则，对于保守治疗者应密切监测，并警惕延迟性脾破裂。
2 . 注重患者的生命体征、血色素变化。