谈神经内科入门

      
        神经病学的知识体系十分复杂，需要神经解剖、神经生理、神经病理、病理生理学、医学影像学多学科的知识。因此当一个住院医/研究生站在神经内科的门口，面对一个病人，需要根据临床症状、体征分析定位诊断，需要看头CT、不同序列、不同扫描方式的MRI，难免会感到无所适从。

       所谓万丈高楼平地起，靠的是有深厚的根基。学习神经病学也是这样，大量的时间投入是学好的基本保证，没有每天1-3小时*3个月的阅读，是很难建立起基本的神经系统查体、神经解剖、定位诊断基础的。建议初学者在尽快吸收知识满足每天上班所需的诊疗常规外，要将主要的精力投入在神经解剖的学习中来，这方面书籍很多，个人比较推荐《Duuss神经系统疾病定位诊断学》，内容比较精要，描述形象，结合临床，有恰到好处的病例分析，并结合大量的图片，篇幅也不是太长，一个月应该可以看完，从内容、形式到篇幅，都比较适合初学者，唯一的遗憾就是翻译问题，特别是前两章翻译的不是特别好，不过还是可以凑合理解的。应该逐页通读，而且注意尽可能多的记住书中的内容。但也并不要求背过，毕竟，神经解剖的知识很抽象，不像骨关节、肌肉，可以看的见摸的着还可以体会的到。看一遍，忘掉一半也是很正常的事。看完解剖，应该看些结合临床的书了，我看的是两本经典老书《神经系统疾病诊断学》和《神经系统疾病症侯学》，都是由非常认真、敬业的老教授编写。看的出来当时的编者一方面结合自己的知识、经验，另一方面也检索了近期（相对当时）的文献，力求写的通俗易懂且真实可靠。老教授们的敬业精神值得我们晚辈学习，也成为我认真写东西的动力。由于当时神经影像学还未大行其道，临床查体有着无比重要的地位，所以对于临床症状、体征的描述非常详尽，很多不太常用的查体手法都可以在里面找到，而且每个症状、体征的意义都辅以结合神经解剖、病理生理机制等相关知识的解释。非常有助于将解剖知识运用到临床工作中分析症状、体征中来，也同时复习了前一阶段对神经解剖的学习。

      经过前面几本书的学习，就可以对神经解剖和基本的症状、体征有了一定的理解，下面就要在临床上不断结合实践运用上面学到的知识。就比如郭靖学了降龙十八掌，光对着空气比划是没有用的，也容易忘，必须在实践中巩固，并做到融汇贯通。例如，收到一个急性脑梗右侧偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍的患者，正好是内囊部位的腔隙性脑梗死，就可以复习内囊的解剖，都通过哪些传导束，周围有哪些神经结构，这些传导束受累会出现什么体征，如何根据临床体征定位病灶位置，并通过后续的影像学检查证实。当时我收病人时，看过书后会把一些相关知识和分析写进病程，以加深印象。这样一个又一个病人收过，各种神经结构相关的解剖知识、病理生理知识、症状学、体征的学习不断得到强化，结合其他方面的学习，临床功力才会渐涨。

      当然，神经病学不光是基础知识，接下来的学习会越来越复杂，因为要面对更多的领域，各种疾病的流行病学、病理改变、病理生理机制、临床表现、辅助检查、治疗、预后，神经影像、神经电生理，脑脊液分析，神经病理，每一项都是一个庞大的知识体系。就需要我们结合临床工作各个击破了。

      如果在脑血管病组，每天接触大量的脑血管病患者，就借机学习脑血管病的相关知识，结合前一阶段的神经解剖学习脑血管病的机制、临床表现，结合大量的头MRI、CT、MRA、CTA学习神经影像学的知识，并且阅读相关的教科书知识和指南，对于初学者，如果阅读英文原版指南有困难，可以先看中国的，中华医学会目前已经基本建立了常见疾病的完善的指南、专家共识体系，不管是用国内数据库还是丁香园都很容易下到。神经影像学，一方面结合大学的教材复习下基础知识，对于专科，个人认为鱼博浪教授的《中枢神经系统疾病CT和MRI鉴别诊断学》属于很完备的神经影像学书籍了，值得购买。

      如果遇到神经肌肉疾病的患者，就借机学习周围神经、肌肉的相关知识，至少仔细阅读教科书，最好能阅读一些经典大部头和文献以加深理解。以此类推，随着见过、讨论过的病例越来越多，各种疾病的知识体系也会逐渐建立起来。

       对于电生理的学习，很多人都觉得很头痛。可能一方面和现在浮躁的气氛有关。神经电生理的知识非常抽象，而且需要耐心的阅读这方面的专业书籍，光靠课本或综合性大部头是远远不够的。如果有条件的话，最好在肌电图、脑电图轮转一两个月，轮转期间完成阅读相关专业书籍。肌电图的话我看过的是卢祖能的《实用肌电图学》还有一本英文的小册子《The electromyogrpher's handbook》，当然，时间有限，都没能通读。前者的优点是有很多的正常值，对于入门者非常有帮助，当时我就总是记不清各个神经传导速度的正常值和针极肌电图的时限、电压的正常值，每次看肌电图翻翻、对照下，慢慢就有印象了。后者的优点就是精明扼要，篇幅短小，利于短时间内提高。脑电图我用的书为日本大熊辉熊教授的《脑电图判读step by step》，大熊辉熊教授写的也是非常的认真负责，翻译的也很通顺，每一个知识点都讲解的很透彻，并且配有大量的图例，遗憾的是，时间所限，我只是通读了上册，下册至今未来得及详细阅读。经颅多普勒读的是高山教授的《经颅多普勒超声(TCD)的诊断技术与临床应用》，不光是介绍TCD的知识，对于相关的机制也讲的很透彻，可惜，时间所限，我读的也有限。关于腰穿，一般来讲，课本的知识差不多是够的。而神经病理，自己所知较少，就不班门弄斧了。

       以上只是基础知识，随着学习的深入，并不能满足于这些已经定形的知识，应该追踪知识的进展。掌握用英语阅读专业文献的能力。可以从本专业的国外指南读起，做课题的可以从手上的课题开始，慢慢的扩大阅读的范围，逐渐达到知识英语化。只能这样，才能跟得上国际的学术进展，进而做出自己的开创性的研究，振兴中国的神经病学事业，造福人类。目前，国内科研水平不断提高，神经遗传方面，湘雅唐北沙教授硕果累累，重量级文章一篇接着一篇，脑血管病方面，北大医院黄一宁教授、天坛医院王拥军教授的临床研究结果也屡屡发表<stroke>杂志上，获得了国际学术界的承认，神经变性病方面，张振馨教授的流行病学研究填补了国内空白，更是发了<Lancet>这样的国际顶级杂志。还有很多很多。。。。。。

神经内科不好学