最新进展颈部动脉夹层诊治

一、颈部动脉夹层知多少
动脉夹层是指动脉内撕裂导致血液流入管壁内形成壁内血肿，导致动脉狭窄、闭塞或动脉瘤样改变，从而导致临床症状。在对卒中病因进行更精细化管理的过程中，需要考虑颈动脉夹层。颈部动脉夹层以中青年多见，45岁常见，无明显性别差异。其在总的缺血性卒中里面占的比例非常小，大概2%左右，但是如果将其放在青年人的卒中里，比例增加至8%~25%。所以，对于青年人卒中而言，它是一个非常重要的病因。
颈部动脉夹层（CAD）发生率约2.6-3/10万人/年，其中颈内动脉夹层（ICAD）2.5-3/10万人/年，椎动脉夹层（VAD）1-1.5/10万/年，约13%-16%患者存在多条动脉夹层。但由于临床上通常被忽略，发病率可能被低估。其病因通常缺乏常见的心脑血管病危险因素。创伤是发生颈部动脉夹层的重要危险因素。某些很平常的活动可能带来严重的后果：咳嗽、擤鼻涕、颈部按摩，某些体育活动。
二、脑血管病危险因素与颈部动脉夹层
国际上有一项很著名的研究——CADSIP研究，是目前样本最大的研究——共纳入690名颈部动脉夹层患者，综合比较了脑血管病常见危险因素的分布。结果显示，在脑血管病危险因素中，高血压是颈部动脉夹层的危险因素，而高胆固醇血症、肥胖、超重可能是负相关关系，这可能是对于青年人颈部动脉夹层，这些因素具有保护作用。
之后有研究发现，随着老年人的动脉硬化，其高脂血症反而有利于血管完整性的保护，超声检查发现，血管还不容易撕裂，除非有其他的原因导致内膜破裂而加重动脉粥样硬化的改变，反而，动脉硬化后，其纤维的完整性比年轻人更好一些。还有研究显示，肥胖者颈部承受外界打击的能力比较强，而瘦的人颈部血管更容易受到伤害，但没有明确的病因分析。因此，颈部动脉夹层的危险因素与脑血管病常见病因并不完全一样。
颈动脉夹层的诱发因素很多，最常见的是创伤，很容易引起血管的破裂和夹层。另外自发性的因素，比较容易忽略的是轻微的外伤、颈部按摩、体育运动、Whiplash损伤、颈部突然活动、严重的咳嗽等。国外曾发表一项有关颈动脉夹层与推拿之间关系的研究，对于某些病人，过度的推拿按摩会加重颈动脉的损伤。其他的诱因，像感染病史、高同型半胱氨酸血症和偏头痛，可能都有一些关系，正在进一步的研究。
2014年《Neurology》杂志发表的一项研究表明，结缔组织异常与自发性颈部动脉夹层相关，如果颈部动脉夹层患者结缔组织异常评分显著升高，那么颈动脉夹层患者发病的风险就显著增加。在受累器官中，以骨关节、皮肤、眼部头面部异常最为常见。
三、颈部动脉夹层的临床症状
疼痛  颈部血管夹层形成后可导致局部疼痛，形式多样，抽痛或刺痛样，可为单侧、双侧，如继发蛛网膜下腔出血头痛剧烈。部分患者可出现搏动样耳鸣，少数椎动脉夹层患者还可表现单侧上肢疼痛。
脑血管意外  约50％-95％颈内动脉夹层患者出现脑或视网膜缺血性症状。缺血症状常在颈部疼痛数分钟或数周后出现，但一般不超过一个月。典型的椎动脉夹层可表现为在后颈部或头部疼痛之后出现的后循环缺血症状，如脑干（以延髓背外侧综合征常见）、丘脑、颚顶叶和小脑半球的表现。
颅神经麻痹  舌下神经受累最常见，舌咽神经和迷走神经次之。
实际上单纯颈动脉夹层对我们没有太大影响，但由于激发了卒中从而导致了严重的后果。有些人认为它可能有几种的发病形式，现在完全还是一个栓塞样的发病，像颈部的夹层破裂、栓子脱落，最常见的是软脑膜动脉栓塞和穿支动脉栓塞，还有一种是分水岭梗死。
四、颈部动脉夹层的检查
我们在询问病史和体格检查的时候要注意颈内动脉三联征，即Honer综合征（瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球轻度内陷，但不出现面部无汗症状）、颈部疼痛、缺血症状。
颈部血管超声检查  血管壁间无回声的血肿信号；血管双腔改变（真腔与假腔形成）；动脉管腔中漂浮的内膜；血管狭窄、闭塞、血流速度减慢或升高、动脉搏动指数升高或降低、出现侧枝血流及反向血流等。
经颅多普勒（TCD）  可测定动脉血流速度及进行栓子监测，可获得颈部动脉夹层形成的间接信息，如通过血流速度变化判断血管狭窄甚至闭塞、血栓栓子形成等。
磁共振扫描  MRI弥散相，可早期发现颈部动脉夹层导致的脑梗死改变；轴位MRI可在一定程度上观察血管壁或管腔的情况。
注射造影剂检查  更明显，有助于发现血管夹层改变特征，如线样征、动脉瘤样扩张、假性动脉瘤及血管狭窄闭塞等。CTA有助于发现动脉血管壁改变、狭窄、假性动脉瘤、内膜瓣、线样征等征象。
五、颈部动脉夹层的防治
鉴于缺乏循证医学证据，目前临床治疗方法均参照相关疾病的治疗原则，如颈部动脉夹层导致急性缺血性卒中治疗原则上基本同现行指南（中国缺血性卒中指南）、蛛网膜下腔出血指南。
溶栓治疗 “国际卒中溶栓登记研究-卒中治疗安全性研究”（SITS-ISTR）对接受静脉溶栓与动脉溶栓治疗的患者进行分析，共纳入180例颈部动脉夹层的急性缺血性卒中患者，结果发现总体颅内出血发生率为3.1％，总体死亡率为8.1％，预后良好患者比例41％。与其他病因导致卒中比较，接受溶栓治疗的CAD患者安全性及预后无显著差异。此外，在对美国2005-2008年接受溶栓治疗的4万多名缺血性卒中患者进行的分析中，1%的颈部动脉夹层导致缺血性卒中患者接受静脉溶栓治疗，与无颈部动脉夹层患者相比，颅内出血的风险并未增加。且最终得出结论，与无动脉夹层患者相比，动脉夹层患者缺血性卒中溶栓治疗后神经功能预后良好比例较低，但并非由于溶栓治疗影响所致，在未接受静脉溶栓治疗的颈部动脉夹层患者中预后也较差。
抗栓治疗  颈部动脉夹层卒中研究（CIDISS）是一项多中心前瞻性随机对照研究，比较发病7天内的急性颈部动脉夹层中，抗血小板与抗凝治疗的疗效与安全性。抗血小板治疗使用药物包括单用阿司匹林、双嘧达莫、氯吡格雷或联合用药，抗凝药物方案包括低分子肝素，后续华法令，治疗时间至少3个月。研究结果显示两组发生卒中或死亡的风险没有显著差别，是一个阴性结果。
血管内介入治疗  当颈部血管夹层形成动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血时，预防再出血是治疗的核心，可选用的治疗方法包括血管内介入治疗（夹层动脉近端闭塞、动脉瘤栓塞）和手术治疗（动脉瘤夹闭）。
手术治疗  手术治疗颈总动脉夹层是可行和有效的，采用的手术方法包括病变动脉切除、静脉血管替代、血栓处内膜剥脱术及血管补片治疗等。
由于颈部动脉夹层患者再发缺血性卒中风险较低，且血管内治疗/手术治疗为创伤性方法，如积极药物治疗情况下仍有缺血事件发生，可考虑血管内治疗/手术治疗。
在预防方面，某些脑血管病危险因素仍然是颈部动脉夹层的危险因素，如高血压、口服避孕药、偏头痛、纤维肌发育不良等。同时，应避免各种诱发因素，如不适当的机械外力，也是发生颈部动脉夹层的诱因。因此要注意避免上述各种危险因素。