男，52 岁。突发呼吸困难4 小时

男，52 岁。突发呼吸困难4 小时。既往糖尿病、高血压病史10 年。查体： R32 次/ 分，BP100/70mmHg，颈静脉怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率105 次/分，P2>A2。行CTPA示右下肺动脉内充盈缺损。该患者宜采取的治疗措施首选
A．口服华法林
B．静脉滴注rt-PA
C．肺动脉内注射尿激酶
D．皮下注射低分子肝素
E．手术取栓

从出题人的角度考虑这道题的答案应该是D，理由后面说。
为什么纠结溶栓抗凝谁先谁后？
先看看题干：
1、行CTPA示右下肺动脉内充盈缺损，仅此而已！并没有肺动脉闭塞！
2、查体： R32 次/ 分，BP100/70mmHg，颈静脉怒张。心率105 次/分，P2>A2。这一组信息，对一个长期高血压的病人，似乎在提示血流动力学障碍趋势而已，很可能后悔莫及，所以如果是我我会把病人列入高危组！
3、题目要求首选！这个首选一定是指向没有疑问的选项！
再看看指南怎么说的：
1、肺栓塞诊断概率评估的同时，也就是说肺栓塞确诊以前，如果肺栓塞概率高，低分子肝素抗凝刻不容缓！！！不允许因为需要确诊而耽误治疗！！！
2、既然是要选首选，当然是抗凝！！
3、肺栓塞危险分层指标里面高危组有：血流动力学指标（低血压、休克）、急性右心衰竭、TNI及/或BNP升高，任何一个阳性都是溶栓的适应症，但是题干里没有这样的信息！不知出题老师是要考学生还是要考自己？？
4、口服华法林、肺动脉注射尿激酶、手术取栓这三个选项统统没有首选的道理！


溶栓治疗针对大面积肺栓塞，大面积肺栓塞以休克和低血压表现，该患者属于非大面积肺栓塞，中危组，采用抗凝治疗，抗凝治疗是肺栓塞的标准疗法。
肺栓塞要不要溶栓，看心功能，这个患者没有心衰，所以不用溶栓，为啥用肝素不用华发林，因为肝素起效快。